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1、胃肠道手术麻醉的一般问题胃肠道手术麻醉的一般问题1 1l l水电解质平衡水电解质平衡l l肠道手术麻醉的特殊问题肠道手术麻醉的特殊问题l l吸收和营养不良吸收和营养不良l l气道处理及保护气道处理及保护2 2水、电解质和酸碱平衡水、电解质和酸碱平衡l l胃肠道每天分泌大量含有电解质的消化液胃肠道每天分泌大量含有电解质的消化液l l围手术期胃肠道功能异常，容易出现水、电围手术期胃肠道功能异常，容易出现水、电 解质失衡和酸碱平衡紊乱。解质失衡和酸碱平衡紊乱。l l原因原因 1 1、摄入不足：禁食禁水、摄入不足：禁食禁水 2 2、水电解质渗入腹腔内结构中：腹水，肠梗阻、水电解质渗入腹腔内结构中：腹水
2、，肠梗阻 3 3、液体的体外丢失：恶心、呕吐、灌肠，引流、液体的体外丢失：恶心、呕吐、灌肠，引流 4 4、炎症和发热：酸中毒，分解代谢增强、炎症和发热：酸中毒，分解代谢增强3 3胃肠液容量与成分胃肠液容量与成分液体来源液体来源24h24h容量容量mlmlNa+(mEq/Na+(mEq/ L)L)K+(mEq/L)K+(mEq/L) ClCl- -(mEq/L)(mEq/L)HCOHCO3 3- -(mEq/L)(mEq/L)唾液唾液50020005002000210210203020308188183030胃胃10001000 20002000601006010010201020100-130
3、100-1300 0胰腺胰腺300-800300-800135-145135-1455-105-1070-9070-9095-12095-120胆汁胆汁300-600300-600135-145135-1455-105-1090-13090-13030-4030-40空肠空肠2000-40002000-4000 120-140120-1405-105-1090-14090-14030-4030-40回肠回肠1000-20001000-2000 80-15080-1502-82-845-14045-1403030结肠结肠- -606030304040- -4 4术前灌肠对胃肠道择期手术患者血钾的
4、影响l l3030例胃肠道择期手术患者，分为胃部手术患者（例胃肠道择期手术患者，分为胃部手术患者（I I组）和肠道（组）和肠道（ 结肠和直肠）手术患者（结肠和直肠）手术患者（II II组），对比灌肠前后的血钾变化情况组），对比灌肠前后的血钾变化情况l l两组患者术前晚两组患者术前晚 以以0.20.2肥皂水灌肠，肥皂水灌肠，II II组术晨加做清洁灌肠组术晨加做清洁灌肠l l入室后监测血钾，并与入院时结果比较入室后监测血钾，并与入院时结果比较术前灌肠对胃肠道择期手术患者血钾的影响，许永广，2008 年全国麻醉学术年会临床麻醉l 结果：两组患者血钾浓度与入院时比较均显著下降（P0.05），且 组比
5、组下降更显著（P0.05）、低钾血症发生率更高（P0.05）5 5原因原因l l正常人每天失钾正常人每天失钾80mmol80mmol，其中，其中60mmol60mmol经胃肠道丢失。经胃肠道丢失。l l胃肠道手术患者常存在胃肠道手术患者常存在1 1、摄取量不足：禁食或少食，且未经静脉及时补钾、摄取量不足：禁食或少食，且未经静脉及时补钾2 2、排出增加：恶心，呕吐，腹泻，术前灌肠，胃肠减压、排出增加：恶心，呕吐，腹泻，术前灌肠，胃肠减压 吸引吸引3 3、细胞外钾向细胞内转移：碱中毒、细胞外钾向细胞内转移：碱中毒低钾血症是腹部外科手术最常见的电解质失衡低钾血症是腹部外科手术最常见的电解质失衡结论：
6、为减轻胃肠道手术患者术前准备对血钾的影响，术中 应监测血钾水平，并注意补钾6 6低镁低镁l l胃肠道手术患者低镁血症的原因：胃肠道手术患者低镁血症的原因： 1 1、摄入不足：完全胃肠外营养，反流综合征，特发性吸收、摄入不足：完全胃肠外营养，反流综合征，特发性吸收 障碍，吸收不良综合征障碍，吸收不良综合征 2 2、丢失过多：慢性腹泻，长期鼻胃管引流，胃肠道瘘，肠、丢失过多：慢性腹泻，长期鼻胃管引流，胃肠道瘘，肠 道引流，胰腺炎道引流，胰腺炎 饮食摄入不足造成的低镁血症并不多见，低镁血症主要是由饮食摄入不足造成的低镁血症并不多见，低镁血症主要是由 于丢失过多。于丢失过多。l l症状：症状： 1 1
7、、血镁在血镁在1.51.51.7mg1.7mgdldl时多无症状；时多无症状；2 2、血镁低于、血镁低于1mg1mgdldl时表现症状，如；肌无力，嗜睡，肌时表现症状，如；肌无力，嗜睡，肌 肉痉挛，感觉异常与抑郁。严重时出现惊厥与昏迷。肉痉挛，感觉异常与抑郁。严重时出现惊厥与昏迷。 3 3、心血管系统表现冠状血管痉挛，心力衰竭，心律失常与、心血管系统表现冠状血管痉挛，心力衰竭，心律失常与 低血压低血压7 7肠道手术麻醉的特殊问题肠道手术麻醉的特殊问题 肠胀气肠胀气l l正常情况下肠腔内含有大约正常情况下肠腔内含有大约100ml100ml气体，大气体，大 部分是进食时吞咽进入的空气部分是进食时吞
8、咽进入的空气 l l临床上，使用笑气会缓慢地使肠道膨胀，临床上，使用笑气会缓慢地使肠道膨胀， 肠腔压力增加。肠腔压力增加。l l影响：关腹困难，极端情况下导致肠缺血影响：关腹困难，极端情况下导致肠缺血l l腹部外科手术中，使用笑气仅限于诱导和腹部外科手术中，使用笑气仅限于诱导和 插管后的最初插管后的最初10101515分钟，和手术结束关分钟，和手术结束关 闭腹壁后期间闭腹壁后期间 8 8肠道手术麻醉的特殊问题肠道手术麻醉的特殊问题 肠梗阻的病理生理改变肠梗阻的病理生理改变l l水电解质和酸碱失衡水电解质和酸碱失衡l l休克：低血容量休克和休克：低血容量休克和/ /或感染性休克或感染性休克l l
9、呼吸和心脏功能障碍呼吸和心脏功能障碍概括概括：高位小肠梗阻易有水电解质与：高位小肠梗阻易有水电解质与 酸碱失衡；低位肠梗阻容易出现肠腔膨胀酸碱失衡；低位肠梗阻容易出现肠腔膨胀 ，感染及中毒；绞窄性肠梗阻易引起休克，感染及中毒；绞窄性肠梗阻易引起休克 。结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现肠穿孔。结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现肠穿孔 ，腹膜炎。，腹膜炎。9 9肠梗阻手术麻醉处理肠梗阻手术麻醉处理l l胃肠减压：胃肠减压：l l纠正水电解质与酸碱失衡：纠正水电解质与酸碱失衡：l l抗感染抗感染1010胃肠道手术液体输注胃肠道手术液体输注l l补多少？补多少？“ “干干” ”或或“ “湿湿” ”？l l补什么
10、？晶体还是胶体？补什么？晶体还是胶体？1111胃肠道手术围手术期内环境变化胃肠道手术围手术期内环境变化术后4872h术前术中术后疾病禁食水肠道准备细胞外液 量减少手术失血手术失血伤口渗液伤口渗液蒸发蒸发第三间隙效应或液体扣押第三间隙效应或液体扣押手术应激，肠手术应激，肠 道缺血道缺血毛细血管通毛细血管通 透性增高透性增高有效血容量不足术后液体治疗术中液体治疗循环血容量纠正负平衡组织水肿，体重增加正平衡毛细血管通毛细血管通 透性恢复透性恢复无功能性细胞外 液回渗到血管内水肿消除尿量增多体重减轻1212l l液体正平衡量大的病人，肠粘膜水肿，肠蠕动功液体正平衡量大的病人，肠粘膜水肿，肠蠕动功 能恢
11、复延迟，影响切口愈合，器官功能衰竭发生能恢复延迟，影响切口愈合，器官功能衰竭发生 率和病死率较高，预后不良。率和病死率较高，预后不良。l l液体负平衡的出现提示病情逆转，预后良好液体负平衡的出现提示病情逆转，预后良好, ,而液而液体负平衡出现延迟提示预后不良。体负平衡出现延迟提示预后不良。l l胃肠道手术围手术期液体治疗的重要目标就是在胃肠道手术围手术期液体治疗的重要目标就是在 保持充足的血容量和组织灌注的基础上，减少液保持充足的血容量和组织灌注的基础上，减少液 体正平衡量，促进液体负平衡尽早出现。体正平衡量，促进液体负平衡尽早出现。1313补充容量晶体效力低14141. 1. 输液量少输液量
12、少 2. 2. 水肿更少水肿更少 3. 3. 迅速持久补充容量迅速持久补充容量 4. 4. 有效改善微循环有效改善微循环胶体扩容胶体扩容1515l l胃肠道手术应主张限制性输液胃肠道手术应主张限制性输液l l晶胶并用晶胶并用, ,各尽其能各尽其能, ,速度适中速度适中, ,个体化原则个体化原则l l限制性输液的基本做法限制性输液的基本做法 、胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定、胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定 、晶体液只用于补充维持量，使尿量保持在、晶体液只用于补充维持量，使尿量保持在 0.51ml/kg/h0.51ml/kg/h，避免补充第三间隙的丢失，避免补充第三间隙的丢失l l目的
13、：减少晶体液的输入目的：减少晶体液的输入, ,可望改善外科大手可望改善外科大手 术病人的术后转归术病人的术后转归外科围手术期病人胶体液与晶体液补充原则，戴朝六，中国实用外科 杂志2007年8月，p602-6041616吸收和营养不良吸收和营养不良l l胃肠道慢性疾病常导致贫血、低蛋白质血胃肠道慢性疾病常导致贫血、低蛋白质血 症、维生素缺乏、凝血异常，患者营养不症、维生素缺乏、凝血异常，患者营养不 良，消瘦良，消瘦l l术前应予以纠正：输血，纠正凝血因子缺术前应予以纠正：输血，纠正凝血因子缺 乏，补充白蛋白、维生素，静脉和胃肠道乏，补充白蛋白、维生素，静脉和胃肠道 高营养高营养1717气道处理及
14、保护气道处理及保护l l胃肠道手术患者胃内容物返流误吸风险较高胃肠道手术患者胃内容物返流误吸风险较高l l相关风险因素：相关风险因素：1 1、急腹症（饱胃，酒精，禁食时间不足）；、急腹症（饱胃，酒精，禁食时间不足）；2 2、梗阻性胃肠道疾病（幽门狭窄，肠梗阻，食管、梗阻性胃肠道疾病（幽门狭窄，肠梗阻，食管 裂孔疝，反流性食管炎）；裂孔疝，反流性食管炎）； 3 3、焦虑，精神紧张；、焦虑，精神紧张；4 4、腹部感染，腹部创伤和疼痛；、腹部感染，腹部创伤和疼痛；5 5、食道功能异常，、食道功能异常，LESLES功能异常功能异常1818l l吸入物的容量，吸入物的容量，PHPH值和颗粒物质的数量是值
15、和颗粒物质的数量是 决定肺损伤严重性的最重要的三个因素决定肺损伤严重性的最重要的三个因素胃液容量超过25ml（0.4ml/kg）并且胃液PH值小于2.5，误吸危险高 1919减少反流及肺误吸危险的措施减少反流及肺误吸危险的措施l l减少胃内容物量：足够的禁食时间，放置减少胃内容物量：足够的禁食时间，放置 鼻胃管引流，诱导呕吐鼻胃管引流，诱导呕吐l l提高胃内容物的提高胃内容物的PHPH值：值：抗酸药物抗酸药物l l促进胃排空，提高促进胃排空，提高LESLES张力：张力：胃复安胃复安l l快速顺序诱导和环状软骨按压：快速顺序诱导和环状软骨按压：链接链接l l麻醉达到足够深度时插管麻醉达到足够深度
16、时插管THE END2020H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂 l l作用机制作用机制 ：包括西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁。竞争性的抑制组胺：包括西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁。竞争性的抑制组胺 与与H2H2受体的结合，因此减少胃酸的分泌，增加胃液受体的结合，因此减少胃酸的分泌，增加胃液PHPH值。值。l l临床应用临床应用 ：通过减少胃酸的分泌量和：通过减少胃酸的分泌量和H+H+含量，减少围手术期吸入性含量，减少围手术期吸入性肺炎的危险。只能减少给药后的胃液分泌，影响由这些胃液分泌所引肺炎的危险。只能减少给药后的胃液分泌，影响由这些胃液分泌所引 起的起的PHPH值改变。值改变。l l副作用副作用：快速静脉注射西咪替丁可能会导致低血压，心动过缓和心跳：快速静脉注射西咪替丁可能会导致低血压，心动过缓和心跳 骤停骤停 l l剂量：雷尼替丁剂量：雷尼替丁( (高舒达）一次高舒达）一次20mg20mg，0.9%0.9%氯化钠注射液或葡萄糖注氯化钠注射液或葡萄糖注 射液射液20ml20ml溶解，缓慢静脉
