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1、胃癌胃癌D D2 2 手术步骤手术步骤1 1麻醉与体位麻醉与体位 采用气管内插管静脉复合麻醉或持续硬膜采用气管内插管静脉复合麻醉或持续硬膜 外麻醉。病人取仰卧位。外麻醉。病人取仰卧位。2 2切口切口 选上腹正中切口，选上腹正中切口， 自剑突向下绕脐左侧至自剑突向下绕脐左侧至 脐下脐下3 3 5 cm5 cm，必要时可切除剑突。沿腹，必要时可切除剑突。沿腹 白线切开，由肝圆韧带左侧进腹，用切口白线切开，由肝圆韧带左侧进腹，用切口 保护圈保护切口，以防肿瘤细胞种植。注保护圈保护切口，以防肿瘤细胞种植。注 意切口应足够长，以充分显露手术野，便意切口应足够长，以充分显露手术野，便 于操作。于操作。3
2、31.1.腹腔内探查腹腔内探查 自下而上、由远而近检查腹腔内各脏器自下而上、由远而近检查腹腔内各脏器( (包括盆腔包括盆腔 ) )，最后检查胃的原发病灶，需查明下列各项：，最后检查胃的原发病灶，需查明下列各项： 肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况肿瘤部位、大小、活动度、浆膜面浸润情况 (Borrmann(Borrmann大体分型大体分型) )及估计肿瘤浸润深度及估计肿瘤浸润深度(T)(T)； 癌肿与胰腺、横结肠系膜、肝脏等邻近脏器有无癌肿与胰腺、横结肠系膜、肝脏等邻近脏器有无 粘连侵犯；粘连侵犯；有无腹膜播散有无腹膜播散( (壁层腹膜、肠系膜、壁层腹膜、肠系膜、 直肠膀胱陷凹、肠壁浆膜等直
3、肠膀胱陷凹、肠壁浆膜等) )；女性患者须探查女性患者须探查 有无卵巢转移；有无卵巢转移； 肉眼下探明各组淋巴结转移情肉眼下探明各组淋巴结转移情 况。况。4 42.2.探查探查No 13No 13、1616淋巴结淋巴结 作作KoeherKoeher切口，沿十二指肠第二段右侧向切口，沿十二指肠第二段右侧向 左充分分离，翻开十二指肠及胰头，暴露左充分分离，翻开十二指肠及胰头，暴露 下腔静脉及腹主动脉，探查下腔静脉及腹主动脉，探查No l3No l3、l6l6淋巴淋巴 结。如探及肿大淋巴结应予切除，并送冰结。如探及肿大淋巴结应予切除，并送冰 冻病理切片。该探查过程动作应轻柔，切冻病理切片。该探查过程动
4、作应轻柔，切 忌用力牵拉。忌用力牵拉。5 53.3.分离大网膜分离大网膜 显露右侧大网膜起始部，即由十二指肠第二、显露右侧大网膜起始部，即由十二指肠第二、 第三段角及结肠肝曲开始，自右向左分离大网膜第三段角及结肠肝曲开始，自右向左分离大网膜 。继而沿胰腺头部下缘间隙分离至横结肠边缘，。继而沿胰腺头部下缘间隙分离至横结肠边缘， 然后沿结肠缘之疏松层向左分离，剥离横结肠系然后沿结肠缘之疏松层向左分离，剥离横结肠系 膜前叶。整个操作过程中，助手须始终拉紧横结膜前叶。整个操作过程中，助手须始终拉紧横结 肠，并使其系膜前、后叶呈扇形分开，以利于术肠，并使其系膜前、后叶呈扇形分开，以利于术 者仔细地用电刀
5、加钝性方法分离大网膜至近脾结者仔细地用电刀加钝性方法分离大网膜至近脾结 肠韧带。肠韧带。显露大网膜左侧起始部，即脾结肠韧显露大网膜左侧起始部，即脾结肠韧 带。切开该韧带，带。切开该韧带， 自左向右继续分离横结肠系膜自左向右继续分离横结肠系膜 前叶之左半，直达胰尾下缘。此操作尤应注意动前叶之左半，直达胰尾下缘。此操作尤应注意动 作轻柔，避免撕破脾下极包膜。作轻柔，避免撕破脾下极包膜。 6 6 沿横结肠边缘由浅人深离断大网膜附着沿横结肠边缘由浅人深离断大网膜附着 处。处。 将大网膜、横结肠系膜前叶一并分将大网膜、横结肠系膜前叶一并分 下，向上掀起。下，向上掀起。 7 74.4.切断胃网膜左血管和胃
6、短血管切断胃网膜左血管和胃短血管 向右下推移胃大弯，暴露脾胃韧带，于脾向右下推移胃大弯，暴露脾胃韧带，于脾 脏下极内侧，胰尾前方，仔细分离出胃网脏下极内侧，胰尾前方，仔细分离出胃网 膜左血管，近脾侧将其切断结扎。离断胃膜左血管，近脾侧将其切断结扎。离断胃 网膜左血管后，自下而上逐支分离切断、网膜左血管后，自下而上逐支分离切断、 结扎胃短血管，保留最上两支，使胃底、结扎胃短血管，保留最上两支，使胃底、 体交界部充分游离。此操作时，术者左手体交界部充分游离。此操作时，术者左手 宜始终向右下方牵拉胃大弯以保持张力，宜始终向右下方牵拉胃大弯以保持张力， 便于解剖和切扎血管。此时显露脾门，探便于解剖和切
7、扎血管。此时显露脾门，探 查查No 10No 10、ll ll组淋巴结。组淋巴结。 8 85.5.清除清除No .6No .6淋巴结淋巴结 将已分离之大网膜和横结肠系膜前叶向上将已分离之大网膜和横结肠系膜前叶向上 掀起，于胰腺钩突部显露肠系膜上静脉，掀起，于胰腺钩突部显露肠系膜上静脉， 清除其周围淋巴结缔组织。在胰头前显露清除其周围淋巴结缔组织。在胰头前显露 胃结肠共同干，分离其胃支胃结肠共同干，分离其胃支( (胃网膜右静脉胃网膜右静脉) ) ，结扎切断，清除其周围脂肪、淋巴组织，结扎切断，清除其周围脂肪、淋巴组织 。于胃网膜右静脉的深部解剖出胃网膜右。于胃网膜右静脉的深部解剖出胃网膜右 动脉
8、，根部结扎切断，一并清除动脉，根部结扎切断，一并清除No .6No .6巴结巴结 。9 96.6.清除清除No 12No 12、5 5淋巴结淋巴结 显露肝十二指肠韧带，从肝缘向下清除肝显露肝十二指肠韧带，从肝缘向下清除肝 十二指肠韧带内之脂肪、淋巴组织及十二指肠韧带内之脂肪、淋巴组织及No 12No 12 淋巴结并显露肝动脉、胃右动脉及静脉。淋巴结并显露肝动脉、胃右动脉及静脉。 近肝动脉起始部，结扎、切断胃右动脉及近肝动脉起始部，结扎、切断胃右动脉及 静脉，清除静脉，清除No 5No 5淋巴结。淋巴结。10107. 7. 清除清除No 7No 7、8 8、9 9淋巴结淋巴结 沿肝脏下缘切断肝胃
9、韧带，以牵拉器拉开沿肝脏下缘切断肝胃韧带，以牵拉器拉开 左肝叶，沿肝总动脉上缘，自右向左分离左肝叶，沿肝总动脉上缘，自右向左分离 解剖肝总动脉至腹腔动脉干，分清腹腔动解剖肝总动脉至腹腔动脉干，分清腹腔动 脉三分支，显露胃左动脉起始部，结扎切脉三分支，显露胃左动脉起始部，结扎切 断。沿途清除断。沿途清除No 7No 7、 8 8、9 9淋巴结，该操作淋巴结，该操作 应注意仔细结扎淋巴管，避免淋巴漏。应注意仔细结扎淋巴管，避免淋巴漏。 11118.8.清除清除No 1No 1、3 3淋巴结淋巴结 近贲门旁起紧贴食管、胃壁小弯侧，自上近贲门旁起紧贴食管、胃壁小弯侧，自上 而下将此处的血管分别结扎切断
10、直至贲门而下将此处的血管分别结扎切断直至贲门 血管下血管下3 cm3 cm处。同时合并清除该区域的脂处。同时合并清除该区域的脂 肪组织及肪组织及No 1No 1、3 3淋巴结。注意避免损伤食淋巴结。注意避免损伤食 管壁及胃壁。管壁及胃壁。12129.9.切除标本切除标本 提起胃窦部，离幽门提起胃窦部，离幽门2 23 em3 em处横断十二指处横断十二指 肠，向上翻起胃体，切除胰包膜并清除胰肠，向上翻起胃体，切除胰包膜并清除胰 腺上缘淋巴结。在贲门下小弯侧腺上缘淋巴结。在贲门下小弯侧3 tin3 tin处与处与 相对应的大弯侧之连线上置一把肠钳相对应的大弯侧之连线上置一把肠钳( (保留保留 近端
11、胃约近端胃约2020) )。在肠钳近侧电刀切开胃壁。在肠钳近侧电刀切开胃壁 浆肌层，电凝处理粘膜下血管，切断胃壁浆肌层，电凝处理粘膜下血管，切断胃壁 。将远端胃大部、十二指肠第一部近端、。将远端胃大部、十二指肠第一部近端、 大小网膜、横结肠系膜前叶及相关脂肪淋大小网膜、横结肠系膜前叶及相关脂肪淋 巴组织整块切除。巴组织整块切除。 131310.10.开放检查残胃，重建消化道开放检查残胃，重建消化道 开放检查残胃内是否有肿瘤残留或其他病开放检查残胃内是否有肿瘤残留或其他病 灶。用灶。用3-03-0可吸收缝线一层连续缝合残胃小可吸收缝线一层连续缝合残胃小 弯侧，保留残胃大弯侧弯侧，保留残胃大弯侧3
12、 34 cm 4 cm 口径与十口径与十 二指肠作端一端一层间断缝合。二指肠作端一端一层间断缝合。141411.11.注意：注意： 在整个手术过程中必须有良好的麻醉和满在整个手术过程中必须有良好的麻醉和满 意的切口暴露意的切口暴露。 采取严密措施保护切口。提倡整块切除原采取严密措施保护切口。提倡整块切除原 则，反对做各组淋巴结分别摘除术。则，反对做各组淋巴结分别摘除术。 各主要血管各主要血管( (胃左、右动脉，胃网膜右血管胃左、右动脉，胃网膜右血管 等等) )均应在起始部结扎、切断，以利淋巴结均应在起始部结扎、切断，以利淋巴结 彻底清除。彻底清除。 1515 切除胃标本时，应同时切除胰体部包膜，切除胃标本时，应同时切除胰体部包膜， 以利以利No 7No 7、8 8、9 9淋巴结的清除。淋巴结的清除。 消化道重建时，吻合口应无张力，胃、肠消化道重建时，吻合口应无张力，胃、肠 吻合口径应相适应。吻合口径应相适应。 如瘤缘十分接近幽门、十二指肠球部，或如瘤缘十分接近幽门、十二指肠球部，或 行行Billroth IBillroth I式有困难者，宜选用式有困难者，宜选用BillrothBillroth式式 或或RouxRouxenenY Y术式重建消化道。术式重建消化道。 16161717谢谢！谢谢！1818
