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1、ICU前五位病种病情观察要点位列ICU前五位专科疾病是脑梗塞脑出血脑外伤COPD有机磷中毒脑脑 梗 塞是指由于脑供血障碍引起脑组 织缺血、缺氧而发生坏死、软 化形成梗死的脑血管疾病。临 床最常见类型有脑血栓形成和 脑栓塞。临床表现主观症状：头痛、头 昏、头晕、眩晕、恶心 呕吐、运动性和(或)感觉 性失语，甚至昏迷。 脑神经症状：双眼向病 灶侧凝视、中枢性面瘫 及舌瘫、假性延髓性麻 痹如饮水呛咳和吞咽困 难。 躯体症状：肢体偏瘫或 轻度偏瘫、偏身感觉减 退、步态不稳、肢体无 力、大小便失禁等。脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最 多，临床表现为：亚急性起病、头 昏、头晕、步态不稳、肢体无力， 少数有饮
2、水呛咳，吞咽困难，也可 有偏瘫，偏身感觉减退，部分患者 没有定位体征。 中等面积梗死以基底核区、侧脑 室体旁、丘脑、双侧额叶、颞叶区 发病多见，临床表现为：突发性 头痛、眩晕、频繁恶心呕吐、神志 清楚，偏身瘫痪，或偏身感觉障 碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假 性延髓性麻痹、失语等。 大面积梗死患者起病急骤，临床 表现危重，可以有偏瘫、偏身感觉 减退，甚至四肢瘫、脑疝、昏迷 等。病情观察要点意识状态：意识的改变是最早反应脑损伤 的一项指标，是观察 病情进展的重要体征。通过呼唤患者、疼痛刺激、咳嗽、角膜反 射等了解患者意识障碍程度。 瞳孔的变化：如一侧瞳孔散大，说明颅内压增高；双侧瞳孔呈针 尖样缩
3、小为脑桥 出血的特征；双侧瞳孔散大，对光反射消失，伴 有生命体征的改变，提示病情危重。 生命体征：生命体征随着病情变化而变化。随着梗塞灶的增大， 颅内压可相应增高，脉搏、呼吸变慢，血压代偿性增高。血压过 低，会引起脑供血不足，可加重脑部病变。 其他方面的观察：观察肢体瘫痪 情况；有无抽搐发作；头痛（多 为隐 痛）；呕吐。脑脑 出 血俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是 中老年高血压患者一种常见的严重脑部 并发症。脑出血是指非外伤性脑实质 内血管破裂引起的出血，最常见病因是 高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等 ，临床上主要表现为意识障碍、肢体偏 瘫、失语等神经系统的损害。临床表现脑出血的程度与出
4、血部位和出血量有很大关系。从一发病就出现意 识不清，逐渐加重，说明出血部位不好，出血量大。 常见部位脑 出血的表现有： 壳核 内囊部出血：出现典型的口眼歪斜、偏瘫，半身感觉减退， 偏盲、失语。 颞叶出血： 出血一侧头 痛较剧 ，颈强直，也可出现偏瘫，失语 脑室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧 (40以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色物、排柏油便)，死亡率高 桥脑 出血：一开始就呈深昏迷。桥脑为 生命中枢所在，5毫升以内 的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40以 上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡 小脑出血：以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为
5、首发症状， 早期神志清醒，不久即进入昏迷。小脑出血不出现半身不遂。病情观察要点降低血压是控制出血的关键。24小时是否能将收缩压 降至理想水平直接与预后有关。应严密观察意识、瞳 孔、生命体征变化。若压眶反射消失或昏迷加深，血压 升高，瞳孔散大、脉搏缓慢并出现去大脑强直或呼吸不 规则时 ，提示出血扩展，要及时处理。 及时发现脑 疝前驱症状。如剧烈头痛，频繁呕吐，障 碍加深，血压急剧升高，脉搏变慢或出现一侧瞳孔散 大，反射迟钝等，应紧急处理。脑脑 外 伤伤脑外伤指由于外物造成的、头脑部肉眼可见的伤，一 般可引起严重的后果。脑外伤常引起不同程度的永久性 功能障碍。这主要取决于损害是在脑组织 的某个特定
6、 区域(局灶性)还是广泛性的损害(弥散性)。不同区域的 脑损害可引起不同的症状，局灶性症状包括运动、感 觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害 常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。临床表现脑脑振荡综荡综 合症 脑振荡后出现短暂意识丧 失，一般30分钟内恢 复。醒后病人对受伤当时情景和伤前片刻情况不能回忆。病人可 有头痛，呕吐，眩晕，易激惹，情绪不稳，缺乏自信，注意涣散 ，植物神经症状如皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉搏缓慢，呼吸 浅慢等。 脑脑外伤伤所致昏迷 脑外伤后会发生久暂不一的昏迷，昏迷至恢复 清醒过程，中间可有昏睡，浑浊 ，谵妄等。意识障碍时轻时 重 呈波动性。临床表现脑脑外伤伤
7、所致谵谵妄 谵妄一般由昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄 时的行为反映病前职业 特点。许多病人表现抵抗，吵闹，不合 作，另一些更具攻击性。可有恐怖性幻视，甚至强烈冲动性暴力 行为。 脑脑外伤伤所致遗遗忘综综合症 其最显著的特点是遗忘基础上的虚构， 病人常易激惹。其持续时间 比酒精中毒性遗忘综合征要短。 脑脑外伤伤所致硬膜下血肿肿 可在受伤后很快发生，常见头 痛和嗜 睡。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋 ，约半数病人有视乳头水肿。 慢性硬膜下血肿的特点是嗜睡，迟钝 ，记忆 减退，严重者出现 全面性痴呆症状，部分病人脑脊液压力轻度升高，蛋白定量增加 ，外观呈黄色。病情观察要点意识变 化 :入院时有些病人不是处
8、于昏迷 状态 ,而表现为 意识障 碍的再次出现或进行性加重 ,因此密切观察病人意识状况及其发 展趋势 非常重要。每 1530分钟观 察一次 ,如病人由烦躁不安转 为安静 ,或尿失禁 ,或清醒转为 昏迷 ,或昏迷程度加深等 ,均提示可 能有迟发 性血肿出现 ,应及时处 理。 瞳孔变化 : 15 30分钟观 察瞳孔及对光反射一次 ,同时注意区别 是视神经还 是动眼神经损伤 引起瞳孔变化。 颅内压变 化 :颅内血肿可加重或引起颅内高压 ,主要表现为频 繁 呕吐 ,头痛加剧 ,烦躁不安 ,如果早期发现 血肿,可为手术清除血肿 赢得时间 。病情观察要点生命体征变化 :颅内血肿引起的颅内压增高和脑疝 ,均
9、可导致生命 体征改变。早期表现为 收缩压 增高 ,脉压差增大 ,脉搏和呼吸变慢 ,外伤后应每 1530分钟测 血压、呼吸、脉搏一次 ,观察中还应 注 意有无低血压 ,若发生低血压 ,应及时纠 正低血压 ,减少颅内血肿 的发生。 神经体征变化 :应密切观察神经系统的体征变化 ,观察有无肢体活 动障碍、抽搐、语言情况等 ,最好每 30 60分钟观 察和检查 一次, 对不合作病人和昏迷病人应注意观察有无抽搐情况。 缺氧情况 :每 15 30分钟监测 血氧饱和度一次或观察有无发绀 等 情况。C O P D慢性阻塞性肺疾病简称慢阻肺(COPD)， 是一种破坏性的肺部疾病，是以不完全可 逆的气流受限为特征
10、的疾病,气流受限通 常呈进行性发展并与肺对有害颗粒或气 体的异常炎症反应有关。 COPD是一种可以预防和治疗的慢性气道 炎症性疾病，对全身的系统影响也不容忽 视。临床表现慢性咳嗽:首发症状。间歇性晨咳。 咳痰:少量黏液性痰，合并感染时痰量增多常有脓性 痰。 气短或呼吸困难:COPD标志性症状。 喘息和胸闷:COPD特异性症状。 全身性症状:重症出现全身性症状体重下降、食欲减 退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑 等合并感染时咳血痰或咯血。病情观察要点痰液的色、量、性状、气味。 咳嗽的时间、频率、程度。 呼吸的节律、意识状态、紫 绀等。有 机 磷 农农 药药 中 毒有机磷农药 对人畜
11、的毒性主要是对乙酰胆碱 醋酶的抑制,使乙酰胆碱不能分解而在神经末 梢蓄积,作用于胆碱能受体,使胆碱能神经发 生过度兴奋,导致先兴奋后抑制最终衰竭的 一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统 等症状,严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死 亡。临床表现中毒史：有生产性、使用性和生活性中毒病史，以口服 有机磷农药的急性中毒为多见。 多数急性有机磷中毒者有大蒜样臭味,以口中、衣服、 呕吐物为明显。 发病时间：急性中毒发病时间与毒物品种、剂量和侵 入途径密切相关。一般经口最短,约 510min；呼吸道 吸入较短,约30min;皮肤吸收最长,要26h。经口者早 期症状常见恶心、呕吐, 而后进入昏迷，吸入者为呼 吸
12、道刺激症状,呼吸困难、视力模糊,进而出现全身症 状;皮肤吸收有头晕、烦躁、出汗、肌张力减低及共济 失调。临床表现具有以下三类症候群 A.毒蕈碱样症状：主要为副交感神经兴奋 所致的平滑肌痉挛 和腺 体分 泌增加,表现为恶 心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流涎、食欲 减退、视力模糊、瞳孔缩小、呼吸困难、呼吸道分泌物增多,严重 者可出现肺水肿。 B.烟碱样症状：运动神经过 度兴奋 ,引起肌肉震颤、肌肉痉挛 、肌 力减退、 肌肉麻痹(包括呼吸肌麻痹)等。心率和血压的变化取决于 副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋 程 度。如果前者兴奋 占优势 , 则心率减慢,血管扩张 ,血压下降,如果后者占优势 ,则由于儿茶酚
13、胺 分泌增多 , 患者心率增快 , 血管收缩 , 血压上升。重症病例可出现 中毒性心肌炎、心力衰竭、休克等。 C. 中枢神经系统：由于脑内乙酰胆碱积聚 , 中枢神经系统细 胞 突 触间冲动传导 加快 , 而有头痛、头昏、乏力、失眠或嗜睡、言语 不清 , 严重者昏迷、抽撞 , 可因中枢 性呼吸衰竭而死亡。 临床表现急性中毒可分为轻、中、重三级。 n轻度中毒出现轻度毒草碱样症状如头痛、头昏、恶 心、呕吐、 视力模糊、瞳孔缩小、多汗等。 n中度中毒出现毒草碱样症状和烟碱样症状为胸部压 迫感、呼吸困难、肌纤维颤动 、共济失调、流涎、 大汗淋漓。 n重度中毒除上述临床症状外 , 出现中枢神经系统受 累和
14、呼吸循环衰竭的表现 , 患者呼吸极度困难甚至发 生肺水肿 , 血压先上升后下降 , 发绀、惊厥、昏迷。急性中毒一般无后遗症。少数重度中毒患者有迟发 性神经病（ 天）。极少数重度患者出现中间综 合征。迟发 性神经病临床 表现为 感觉一运动型多发性神经病 , 其运动障碍较感觉损 害明显 , 感觉异常表现为 肢端麻木、疼痛 , 逐渐向肢体近端发展。运动障碍 表现为 肢体无 , 共济失调 , 逐渐发 展为弛缓性麻痹 , 较严 重者可出 现肢体远端肌萎缩 ; 少数患者后期可发展为痉挛 性麻痹 。 有机磷农药 中毒的中间综 合征 出现于急性胆碱能危象之后 , 迟发 性 神经病之前 , 称为 “ 中间综 合
15、征 ”, 一般在急性中毒后 2496h 出 现。突出的临床表现为 肌无力 , 当呼吸肌麻痹时 , 可出现不同程度 的呼吸困难 , 严重者引起死亡 。病情观察要点一）、急性有机磷农药 中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭 而死亡。应定时检查 和记录 生命体征、观察神志状态、瞳孔大 小及肺部啰音、尿量及呼吸困难、发绀 情况，发现 以下情况及 时做好配合抢救的工作。 若病人出现胸闷、严重呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、两肺 湿啰音、意识模糊或烦躁，提示发生肺水肿。 若病人呼吸节律出现不规则 、频率与深度也发生改变，应警 惕呼吸衰竭。 若病人意识障碍伴有头痛、剧烈呕吐、抽搐时，应考虑是否 发生急性脑水肿。
16、若病人神志清醒后又出现心慌、胸闷、乏力、气短、食欲不 振、唾液明显增多等表现，应警惕为中间综 合征。了解全血胆 碱酯酶化验结 果，及动脉血氧分压变 化，记出入量及重病记 录。 病情观察要点（二）注意胆碱酯酶复能剂的副反应，一般的不良反应有短暂 眩晕，视力模糊、或复视、血压升高等，碘解磷定剂量过大时 ，可有口苦、咽痛、恶心，注射过快可致暂时 性呼吸抑制。 （三）恢复期加强观察，防止出现迟发 性神经病。 （四） 观察阿托品用后反应： 阿托品化指征：瞳孔较前扩大后不再缩小，口干、皮肤干 燥，颜面潮红，肺部湿罗音减少或消失，心率加快达90-110次/ 分，意识障碍减轻或昏迷者开始苏醒。 阿托品中毒：瞳孔极度扩大，体温达39以上，尿潴留、 谵妄、抽搐甚至昏迷应立即报告医生。 阿托品量不足：即有机磷中毒症状出现流涕、流涎、流 汗、瞳孔缩小、恶心、呕吐、肌束震颤、胸闷、憋气等。
