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1、多发伤诊治要点多发性创伤v多发伤:一个致病因素导致两个或两个以上部位 同时发生创伤(头、胸、腹部),且至少一个部位 可威胁生命、创伤严重程度评分(ISS)16为严重 多发伤。v复合伤:两个或两个以上原因引起的损伤,例如 原子弹爆炸所致热烧伤、冲击伤、辐射伤。v损害人类生命和健康的三大杀手(心脑血管 疾病、肿瘤、创伤)流行病学特征v1.年龄:青壮年多见v2.性别:男女v3.时间:好发高温炎热季节、14点至20点v4.致伤性质:交通事故66.5%,施工事故、高空坠 落v5.伤情特点:运动神经呼吸泌尿系统消化 系统;v撞击伤、挤压伤、坠落伤多见;v6.治疗费用:平均住院时间长,救治费用巨大,需 要生
2、命支持、连续监护、手术干预。多发伤诊治v原先模式:诊断 治疗v v 模式转变v 抢救 诊断 治疗v伤后60min,抢救“黄金时间”,“黄金1小时”v死亡高峰期:v1.伤后数秒至数分钟立即死亡:颅脑、高位脊髓、心脏大血管损伤;v2.数分钟至数小时早期死亡:窒息、呼吸循环衰竭、大出血v3.伤后数天至数周晚期死亡:器官功能衰竭或感染多发伤诊治v多发伤现场抢救:v发现危重患者,转移险恶环境,初步紧急处 理,清除气道口咽部异物,加压包扎制止外 出血,肢体骨折简单固定,建立静脉通道, 10min内完成。损伤控制性外科v手术时机与方式选择:v严重多发伤,表现为“死亡三角”,顽固性低体温 35,代谢性酸中毒(
3、PH7.3,血乳酸 5mmol/L),凝血功能障碍(凝血酶原时间或部分 凝血活酶超过正常的50%)。v无法耐受常规手术,采取损伤控制性外科:v简单快捷方法止血(填塞或缝合)和控制污染源( 破裂肠管外置、缝合,不做吻合),迅速结束手术 ,病情稳定性确定性手术。失血性休克紧急处理及复苏v早期失血性休克处理原则:v早期救治ABCD阶段vA(airway):保持呼吸道通畅vB(breath):充分氧供vC(circulation):保证脏器灌注vD(dysfunction):防止多器官功能障碍v伤后1h:“黄金1小时”,迅速、准确、及时治疗;v伤后头10min:“白金10分钟”,预防窒息及缺氧,控制出
4、血避免心跳骤停限制性液体复苏及临床意义v出血未控制的失血性休克,早期大量液体复 苏产生严重副作用。v1.血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍,不宜形 成凝血块;v2.血液过度稀释血红蛋白浓度下降,氧的携带及运 送下降,减少组织缺氧引起代谢性酸中毒;v3.大量补液造成肺水肿,不利氧的弥散。限制性液体复苏v手术控制出血前,谨慎实施限制性液体复苏,避免 血液过高、血液过度稀释以减少出血,即可恢复组 织器官血液灌注,同时不扰乱内环境。v无颅脑外伤多发伤,收缩压90mmhg;v合并颅脑外伤,保证脑灌注压 v收缩压100mmhg;多发伤诊断标准v颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折v面部伤 开放性骨折、伴大
5、出血v颈部伤 颈部损伤(不论有无神经损伤)v胸部伤 血胸、气胸、气管和支气管破裂、连枷胸、横膈膜疝、心脏大血管伤 和纵膈气肿(不论有无肋骨骨折)v腹部伤 腹腔内脏器损伤v骨盆伤 伴有后腹膜血肿而致休克v上肢 肩胛骨或长骨骨折v下肢 长骨骨折v软组织伤 伴有广泛的挫伤、出血v有2项或2项以上合并存在时,即为多发性创伤;v仅有上肢和下肢骨折合并者,为多发性骨折,不诊断多发伤抢救检查要点v避免遗漏重要伤情,牢记“CRASH PLAN”指导检查vC=心脏(cardiac)vR=呼吸(respiration)vA=腹部(abdomen)vS=脊柱脊髓(spine)vH=头颅(head)vP=骨盆(pel
6、vis)vL=四肢(limb)vA=动脉(arteries)vN=神经(nerves)v实验室检查:血型及交叉配血、血气分析、HGB、肝、肾功能及Crv病情稳定:心电图、X线、B超、CT检查;v病情不稳定:床边心电图、床边X线片、床边B超。VIPCv严重多发伤抢救程序归纳为VIPCvV=ventilation 保持呼吸道通畅充分通气供氧 ;颅脑外伤,及时清除口腔血块、呕吐物及 分泌物,必要时气管内插管;颌面外伤、颈 椎外伤、喉部外伤尽早行气管切开;vI=infusion 输血、输液扩充血容量及细胞外液 ;VIPCvP=pulsation 心功能监测。合并胸部外伤多发 伤可因心肌挫伤、心脏压塞、
7、心肌梗死或冠 状动脉气栓而致心功能衰竭;低血容量性休 克及心源性休克同时存在,血流动力学中心 静脉压、心输出量监测。vC=control bleeding 紧急控制明显或隐蔽性出 血。颅脑外伤严重程度及分级标准v轻型(单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折)v1.昏迷0至30min;v2.轻度头昏、头痛等自觉症状;v3.神经系统和脑积液检查无明显改变。 中型(轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血, 无脑受压)v1.昏迷12小时以内;v2.轻度神经系统阳性体征;v3.T、P、R有轻度变化。v重型(广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内出血 )v1.深昏迷,12h以上,意识障碍加重或出现再昏迷;
8、v2.明显神经系统阳性体征;v3. T、P、R、BP有明显改变。v特重型(重型中更重者)v1.严重原发性脑损伤,伤后昏迷,去大脑强直或伴其他部位脏器伤、休克;v2.晚期脑疝表现,双瞳孔散大,生命体征严重紊乱或呼吸停止。格拉斯哥昏迷评分v轻型: 13至15分,伤后昏迷30min内v中型: 9至12分,伤后昏迷30min至6hv重型: 3至8分,伤后昏迷6h以上,或在伤 后24h内病情恶化再次昏迷6h以上v特重型:3至5分动态CT在颅脑外伤中的意义v伤后72h(72.4%至93.1)是迟发性外伤性脑内血肿 形成高峰,72h内严密观察神志、瞳孔、神经系统 、生命体征。v复查CT指征:v1.意识障碍无
9、好转甚至逐渐加重;v2.血肿清除后一度好转后又加重;v3.颅内压监测持续增高;v4.神经系统出现新的阳性体征,一侧瞳孔散大、甚至急性脑 疝征象;v5.对冲伤或减速伤,保守治疗无好转逐渐加重。闭合性颅脑外伤手术治疗原则v颅内血肿手术指征:v1.意识障碍程度逐渐加深;v2.颅内监测压力超过270mmH2O,并进行性升高;v3.局灶性脑损害体征;v4.CT检查:幕上40ml,幕下10ml,或中线结构移位1cm,脑室或脑池受 压明显;v5.非手术治疗过程中病情恶化;v重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征:v1.意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现;v2.CT检查中线结构明显移位、脑室或脑池受压明显;
10、v3.脱水、激素治疗过程中病情恶化。v硬膜外血肿不易吸收、放宽手术指征重度颅脑外伤综合治疗措施v1.改善脑血流、避免脑缺血、缺氧;v脑灌注压及脑血流下降造成神经组织缺血性损伤,避免低血 压及低氧发生,维持脑灌注压70mmhg。v2.降低颅内压治疗:v甘露醇间歇给药 0.25-1g/kg;v甘露醇+速尿v肾功能损害,甘油果糖,白蛋白+速尿亚低温治疗v1.降低脑组织氧耗量,减少乳酸堆积;v2.保护血脑屏障,减轻脑水肿;v3.抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等 有害物质释放,减少对脑组织损害;v4.减少钙离子内流,阻断钙对神经元毒性作 用;v5.较少脑细胞结构蛋白破坏,促进脑细胞结 构及功能修复。
11、重度颅脑外伤综合治疗措施v激素治疗:v糖皮质激素激素显著增加患者病死率,增加感染及消化道出血 几率。颅内损伤患者不推荐常规使用大剂量糖皮质激素激素。v钙离子拮抗剂:v早期钙离子拮抗剂尼莫地平,解除脑血管痉挛,改善脑血流、 减轻继发性损害。v神经营养因子:v大多数神经营养因子难以通过血脑屏障,临床效果不肯定。综合治疗措施v营养支持:v重型颅脑损伤,基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋白质分 解大于合成,负氮平衡,低蛋白血症和高糖血症。加重继发 性脑损害,增加致残率和病死率。肠内及场外营养支持疗法 。v催醒治疗:v1.高压氧治疗;v2.纳洛酮、精神兴奋剂及抗忧郁药物;v3.交通性脑积水采用外科治疗;v
12、4.音乐疗法;v并发症预防v肺部感染、营养不良、高热癫痫,合理护理。脊髓损伤v病理改变类型:v1.脊髓震荡:v脊髓遭受强烈震荡后出现迟缓性瘫痪,表现为损伤平面以下感觉、运动 及括约肌功能完全丧失,无明显病理变化,暂时功能抑制,数小时内可 恢复;v2.脊髓挫裂伤:v轻度出血和水肿,或脊髓完全挫裂或断裂;v3.马尾神经损伤:v第二腰椎以下骨折可产生马尾神经损伤,受伤平面以下迟缓 性瘫痪。v4.脊髓休克:v损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪,失去高级中枢控制的病 理生理现象称为脊休克。2至4周,发生损伤平面以下不同程 度的痉挛性瘫痪。脊髓损伤临床特征v1.感觉障碍:损伤平面以下痛觉、温度觉、 触觉及本体
13、感觉减弱及消失;v2.运动障碍:脊休克期,损伤平面以下迟缓 性瘫痪、反射消失;休克期后出现金乱性瘫 痪、肌张力升高、腱反射亢进,出现病理反 射。v3.括约肌功能障碍:脊休克期表现为尿潴留 ;v4.消化系统:肠蠕动减慢、腹胀及便秘。脊髓损伤神经功能判断标准v脊髓损伤神经学分类标准:vS4-5:肛门指检括约肌自主收缩,运动损伤为不全性vA级:完全性损伤:S4-5节段无感觉及运动功能保留vB级:不完全性损伤:神经平面以下(包括S4-5节段)保留 感觉功能,但无运动功能;vC级:不完全性损伤:神经平面以下保留运动功能,至少一 半关键肌力3级;vD级:神经平面以下保留运动功能,至少一半关键肌力3级 ;v
14、E级:正常:感觉及运动功能正常。脊髓损伤激素冲击指征v甲基强的松龙:v改善脊髓血流量、减少脂质过氧化、稳定细胞膜离 子通道,提高神经元兴奋性和传导性。v8h内,8h后并发症增加、不建议使用;v冲击治疗:v15至30mg/kg,15min静脉推注v45min后5.4mg/kg持续静脉维持v损伤3h内,维持治疗24h;v损伤后3-8h,维持治疗48h;脊髓损伤治疗措施v外科手术治疗v综合治疗:v1.脱水疗法:甘露醇250ml,bid,减轻脊髓水肿v2.自由基清除剂:v3.促进神经功能恢复药物:v4.支持疗法v5.早期康复锻炼脊髓损伤并发症v高位脊髓损伤并发症:v1.呼吸衰竭及呼吸道感染;v2.褥疮
15、;v3.泌尿系感染;v4.自主神经系统功能紊乱、体温失调;v5.便秘;脊髓损伤预后v1.颈1、2完全横断性损伤,呼吸衰竭立即死亡;v2.颈3、4、5影响膈神经,早期呼吸衰竭死亡,如气 管插管、机械通气可存活,肺部感染并发症多,预 后不良;v3.下颈髓损伤,病死率明显下降,功能恢复与损伤 程度有关;v4.胸腰段脊髓损伤,遗留感觉及运动功能障碍。腹腔间隔室综合征v4至6h内3次准确测量腹内压,最小值20mmhg和( 或)6h内两次测量腹腔灌注压50mmhg,或腹腔内 出现新的脏器功能障碍;v腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压;v腹内高压分为四级:vI级 12-15mmhgvII级 16-20mmhgv
16、III级 21-25mmhgvIV级 25mmhg腹腔间隔室综合征常见原因原发性: 腹盆腔损伤或手术,严重腹部创伤及手术,腹膜炎、 重症胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血肿,肝移植术后 ; 继发性: 腹外因素致腹内压增高,严重感染、烧伤、毛细血管 渗漏、大量液体复苏。腹腔间隔室综合征治疗v非手术治疗:原发病治疗,镇静,半卧位,胃肠减压, 速尿或速尿+白蛋白脱水,胃肠动力药物,保持肠道通畅, 连续肾脏替代治疗。v手术治疗:腹内压20mmhg,或出现明显病理生理改 变手术减压。v开腹手术,延迟闭合伤口或使用材料暂时关闭伤口,后期手 术修复。骨筋膜室综合征诊断v四肢密闭骨筋膜室内压力升高,血流量大幅 减少,组织坏死。v早期:肿胀、疼痛、感觉异常v晚期:“5P”v骨筋膜室压力:正常 0-15mmhg;v 疼痛及感觉异常