北京协和医院心内科治疗心血管病药物的合理应用

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1、治疗心血管病药物的合理应用北京协和医院心内科 严晓伟用药中应注意的问题 药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用 掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药 兼顾合并症的药物治疗，起到“一石二鸟”的作用 尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物 慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性 心血管药物的治疗指数低降血压药物的合理应用ESH - ESC Guidelines, J Hypertens 2007-控制血压压所有高血压压患者: BP=170mmHg双侧=70%1.90 (1.24-2.89)1.18 (0.92-1.52)1.27 (0.99-1.64)1.64 (1

2、.15-2.33)双侧=70%5.97 （2.4-14.7）2.54 (1.47-4.39)0.97 (0.4-2.35)1.13 (0.50-2.54)Rothwell PM, et al. Stroke 2003;34:25831. ECST 2. NASCET 3. UK-TIACHHIPS研究 179例缺血性或出血性卒中患者 入选标准：急性卒中36h，SBP160mmHg 干预：赖诺普利或拉贝洛尔或安慰剂 目标血压：145155mmHg, 或SBP15mmHg 主要终点：2周死亡或生活不能自理 次要终点：3个月的病死率CHHIPS研究次要研究终点：3个月病死率心力衰竭的药物治疗传统的心

3、衰常规治疗（急性期缓解症状）-强心、利尿、扩血管现代以神经内分泌拮抗剂为主的新的“常规治疗”或“标准治疗”（改善长期预后）ACEI/ARB、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂、利尿剂、地高辛（症状性心衰）心力衰竭的药物治疗地高辛在心力衰竭患者对 患病率和病死率的影响DIG研究Month病死率 / 心力衰竭住院DIG-Invest.NEJM 1997; 336:525安慰剂 (n=3403)地高辛 (n=3397)Months0481216202428323640Placebo, N :Digoxin, N :3.4033.397No. at risk3.2393.2693.1053.1442.9763.

4、0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio 0.99 (95% C : 0.91-1.07) p = 0.80地高辛组和安慰剂组的病死率The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33 DIG研究：地高辛在心力衰竭 对患病率和病死率的影响血清地高辛浓度与心力衰

5、竭 患者临床预后的相关性Rathore et al. JAMA 2003;289;871应用洋地黄的注意事项 不用于无症状患者（房颤除外） 不主张早期应用，应与ACEI、利尿剂合用 避免采用较大剂量给药，一般耐受良好 应根据年龄、肾功能、合并用药调整剂量 注意观察心率变化，尤其与阻滞剂合用时 定期复查电解质ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 用于所有LVEF降低（CK正常上限正常上限5 5倍应停药。倍应停药。抗栓药物的合理应用NSTE ACS 急性期治 疗 对于所有 NSTE ACS患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，建议即刻75325mg口服，随后每日7

6、5162mg口服（1A级） 阿司匹林阿司匹林NSTE ACS 急性期治疗NSTE ACS 急性期治疗 对阿司匹林过敏的NSTE ACS患者，即刻应用氯吡格雷治疗，口服300mg负荷量之后，继而以75mg/天无限期服用（1A级） （该建议将预防MI置于重视程度相对更高的地位 ，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）氯吡格雷氯吡格雷CLARITY：主要终点PlaceboClopidogrelP=0.00000036比数比 0.64(95% CI 0.530.76)1.00.40.60.81.21.6氯吡格氯更好安慰剂更好n=1752n=173936% Odds Reduction15.021

7、.70510152025动脉闭塞/死亡/ (%)心血管病死亡、再发心肌梗死、 再发缺血需要急诊血管重建daysPercentage with endpoint (%)051015051015202530PlaceboClopidogrelOdds Ratio 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P=0.02620%COMMIT: 氯吡格雷对院内死亡的影响 - STEMI急性期患者的治疗死亡 (%)随机后的天数 (至28天)安慰剂 + ASA: 1846 例 (8.1%)氯吡格雷 +ASA: 1728 死亡 (7.5%)7% (SE3) RRR (2P=0.03)CHARISMA:

8、多重危险因素的人群 次级有效性终点 First occurrence of MI (fatal or not), stroke (fatal or not), cardiovascular death (including hemorrhagicdeath), or hospitalization for UA, TIA, or a revascularization procedure For UA, TIA, or revascularization氯吡格雷安慰剂 + ASA+ ASA 终点* N (%) (n=1659) (n=1625) RR (95% CI) p 值主要次级终点 22

9、4 (13.5)216 (13.3) 1.01 (0.84, 1.22)0.88所有原因死亡89 (5.4)62 (3.8)1.41 (1.02, 1.95)0.04心血管死亡64 (3.9)36 (2.2)1.74 (1.16, 2.62)0.01心肌梗死40 (2.4) 33 (2.0) 1.19 (0.75, 1.89)0.45缺血性卒中27 (1.6)29 (1.8)0.91 (0.54, 1.54)0.73所有卒中35 (2.1)36 (2.2)0.95 (0.60, 1.52)0.84住院 140 (8.4)147 (9.0)0.93 (0.74, 1.18)0.55ACCP指南：

10、PCI中的抗栓治疗 对于即将行PCI手术的病人，建议术前服用阿 司匹林75325mg（1级） 对于PCI术后的长期治疗，建议每日服用阿司 匹林75-162mg（1A级） 对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗 的患者，作为PCI术后的长期治疗，推荐使用小 剂量阿司匹林 ，75-100mg/d（1C+级）阿司匹林ACCP指南：PCI抗栓治疗 PCI后，阿司匹林+氯吡格雷（75mg/d）至少 12个月（Grade 1A） 血栓风险低的患者，如孤立性冠状动脉病变v 裸金属支架后应用氯吡格雷至少1个月(Grade 1A)抗血小板治疗疗程：ACC/AHA/AMA指南： 心房颤动/心房扑动抗栓治疗危险因素

11、 高危： 卒中、TIA或栓塞病史 糖尿病 中危: 年龄75岁 心力衰竭 高血压 LVEF35高危或2个 中危RF华法林（INR2.03.0） 证据级别：1A1个中危因素阿司匹林(81325mg/d)或华法林(INR2.03.0）证据级别： 1A 无危险因素：阿司匹林(81325mg/d)紧急复律ACCP指南：心房颤动复律择期复律UFH IV （2C）持续2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH （2C）大多数患者不需要进行溶栓、抽吸术或手术切除，这些操作仅用于血液动力 学不稳定的患者，证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查 同时抗凝治疗 （1C）UFH优于LMWH（2

12、C）冠心病二级预防的药物治疗冠心病理想的药物治疗l Aspirin and clopidogrel l a statin; l ACE inhibitor or ARB; l beta-blocker; l calcium channel blocker OR a nitrate. l Lifestyle interventions l smoking cessation l exercise programs l nutrition counseling l weight control 入组患者：1999年以来始终存在缺血症状 的慢性稳定性心绞痛患者 排除有左主干病变、不稳定性心绞痛、近

13、期进行了PCI、早期压力测试阳性的患者 使用裸金属支架勿用药物洗脱支架COURAGE 试验 稳定性心绞痛 经皮冠脉介入治疗（PCI） + 药物治疗 vs 单纯药物治疗COURAGE研究的生存曲线Boden W et al. N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMoa070829.COURAGE研究的结论作为稳定性冠状动脉疾病（CAD）患者的初始治疗策略，在 OMT治疗中加用PCI并不降低死亡、MI或其他主要心血管事件 的危险。 不管是PCI+OMT治疗，还是OMT单独治疗，患者的心绞痛均 有改善，但是，在心绞痛治疗中，PCI + OMT治疗确实较OMT 治疗有更多的益处。

14、 如预期所料，PCI在随访的大部分时间内使心绞痛有更好的缓 解，但是，OMT治疗也非常有效，随访5年时，两组间的无心 绞痛情况没有差异。 与OMT治疗比较， PCI + OMT作为稳定性CAD患者的首选治 疗方案的花费很高。COURAGE研究的意义这些结果支持现行的ACC/AHA临床实践指南，该指南声称，PCI可以安全地用于稳定性CAD患者，即使是那些有广泛的多支血管病变以及那些可诱发心绞痛的患者，即使患者已经开始并维持应用强化的多种药物治疗。在不进行初始PCI的情况下，绝大多数的稳定性CAD患者可以安全地应用最佳的药物治疗和针对多个治疗靶位的强化治疗，其中2/3的患者在长期随访过程中甚至可能

15、不需要首次血运重建治疗。抗心律失常药物的合理应用抗心律失常药物的副作用n负性变时、变传导作用n负性变力作用n脏器毒性作用胺碘酮（肺纤维化、甲状腺功能异常）n致心律失常作用（proarrhythmia）I类抗心律失常药物 （奎尼丁）良性室性心律失常的治疗对策n多无直接相关的症状n一般不必使用抗心律失常药物或射频n充分向病人说明预后良好，解除心理紧张。n症状明显时，应在解释的基础上首选阻滞剂 ，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等n一般不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物， 如奎尼丁、索它洛尔和胺碘酮。n治疗后果的评价以症状减轻或消失为判断标准室性心律失常的治疗对策急性心肌梗死：n早期常规使用利多卡因可

16、增加总死亡率；n对于导致血流动力学不稳定的频发室早或非持续性室速，可临时静脉应用利多卡因；n再灌注时出现的室性早搏和加速性室性自主心律大多为一过性，一般不必使用抗心律失常药物；室性心律失常的治疗对策nI类：显著增加器质性心脏病病人的死亡风险。nII类：降低MI后和CHF病人的猝死和总死亡率，为恶性室律失常一级预防的首选药物。用于先天性长QT病人的扭转性室速或室颤，常与起搏联合使用nIV类：维拉帕米可用于QT正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特发性室速或右室流出道室速n胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因死亡的降低不显著，n胺碘酮是阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死风险的抗心律失常药物。n胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物n对心功能差的老年病人首选胺碘酮，