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1、 l 人类机体存在着复杂而完善的止血，凝血，抗凝血和纤维蛋白溶解系统及其精细的调控机制。在正常的生理情况下，血液在血管中流动既不会出血，也不会凝固而形成血栓。但是，一旦上述系统及其调控机制受到破坏，便可引起出血或血栓形成。l 凝血是由一系列凝血因子参与的复杂的生理过程.凝血系统包括凝血和抗凝两个方面,两者间的动态平衡是正常机体维持体内血液流动和防止血液丢失的关键.凝血过程是血液由溶胶状态转变为凝胶状态的过程。血管壁损伤（表达TF）a，TF aa 凝血酶原凝血 酶CaMgaTFPI凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 凝血 酶原凝血酶原激活系统 溶解激活 抗凝系统 抑制激活 纤溶系统 一、常用试验及意义
2、一.血浆凝血酶原时间(PT)测定报告三个值: 秒百分比活动度%INR(国际标准化比值)PT PT 试验试验促凝血酶原激酶促凝血酶原激酶VIIVIIVIIaVIIaIXaIXaX XXaXa凝血酶原凝血酶原 (II(II因子因子) )凝血酶凝血酶 ( (活化的活化的 IIII因子因子) )纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋纤维蛋 白凝块白凝块外源性凝血途径外源性凝血途径VaVa测定时间测定时间( (秒秒) )Tissue factor经典的凝血瀑布XIVThrombinContact System Contact System (HMWK, K, FXIIa)(HMWK, K, FXIIa)VIIVII
3、IXIXVaThrombinVIIaXa外源性途径XaThrombinPT PT 试验试验INR:INR: 国际标准化比率国际标准化比率( (International Normalized Ratio)International Normalized Ratio) ISI:ISI:国际敏感指数国际敏感指数( (International Sensitivity Index)International Sensitivity Index) 每一批每一批PTPT试剂的试剂的ISIISI都不同都不同, ,通过上述计算使通过上述计算使INRINR值得值得 到全球范围内统一到全球范围内统一. . PT
4、 PT 正常人均值正常人均值: : 每个实验室自己测定得到的当地正常人每个实验室自己测定得到的当地正常人群群PTPT均值均值. . INR =INR =样本样本PTPT时间时间PTPT正常人均值正常人均值ISIISI临床应用1.术前筛查;2.因子缺乏的筛选实验，,；先天性缺乏;获得性缺乏:新生儿溶血,肠道重吸收瘴碍,严重肝病,DIC等。3.口服抗凝剂的监测临床意义1.PT延长: (1) 先天性凝血因子,缺乏和纤维 蛋白缺乏症;(2)获得性见于DIC,维生素K缺乏症,肝脏疾病, 血循环中有抗凝物质如:肝素,抗, 的抗体。2. PT缩短: 因子增多症,口服避孕药,高凝状态和血栓性疾病等.3.口服抗
5、凝剂的监测:口服抗凝剂可以降低,蛋白C,蛋 白S的水平.主要用于:疾 病 INR 1.预防高危手术后的静脉血栓 2.0-3.02.治疗静脉血栓和肺静脉栓塞 2.0-3.03.防止全身的栓塞 2.5-3.54.心瓣膜疾病,急性心梗,心房/心室纤颤 2.5-3.55.机械性瓣膜修复术 2.5-3.5二.活化部分凝血活酶时间测定(APTT)临床应用: 报告单位: 秒1.术前筛查;2.因子缺乏的筛选:先天性缺乏: ,.获得性缺乏: 肝病,DIC等.3.肝素治疗和预防血栓栓塞: 肝素治疗的监 测APTT APTT 试验试验 脑磷脂脑磷脂 + + CaCl2CaCl2XIXIXIaXIaXaXa凝血酶原凝
6、血酶原 (II(II因子因子) )凝血酶凝血酶 ( (活化的活化的 IIII因子因子) )纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋纤维蛋 白凝块白凝块内源性凝血途径内源性凝血途径IXIXIXaIXaX XVIIIaVIIIaXIIXIIXIIaXIIa测定时间测定时间( (秒秒) )VaVaVIIIaVIIIa经典的凝固瀑布XIVProthrombinContact System Contact System (HMWK, K, FXIIa)(HMWK, K, FXIIa)VIIVIIIXIXXIaContact System Contact System (HMWK, K, FXIIa)(HMWK, K,
7、 FXIIa)XaIXaVIIIXIXaXaThis reaction occurs on phospholipid (platelet) surfaceWith factor VIII as cofactor内源途径4.狼疮抗凝物的诊断:临床表现: 死胎,流产,动静脉血栓.自身免疫检查: 红斑狼疮,类风湿关节炎.难以解释的筛选实验异常.临床意义1. APTT延长:(1)因子,血浆水平减低,如血友病A,B; 因子减少还见于部分血管性血友病患者.(2)严重的凝血酶原,因子,因子和纤维蛋白原缺乏,如肝脏疾病,阻塞性黄疸,新生儿出血症,肠道灭菌综合症,吸收不良综合症,口服抗凝剂等.(3) 纤溶活性增
8、强,如继发性,原发性纤溶亢进.(4) 血循环中有抗凝物质,如抗因子或抗体,狼疮抗凝物等.2. APTT缩短:（1）高凝状态,如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病,如心肌梗死,不稳定心绞痛,脑血管 病变,糖尿病伴血管病变,肺梗塞,深静脉血栓形成 ,妊娠高血压综合症,肾病综合症等。三.纤维蛋白原测定(Fib)临床应用: 报告单位: g/L1.术前筛查;2.纤维蛋白原数量缺乏(先天性或获得性);3.纤维蛋白原质量缺陷(异常纤维蛋白原血症).临床意义1.Fib水平增高: 炎症综合症,糖尿病和糖尿病酸中毒,动脉粥样硬化,急性传染病,急性肾炎和尿毒症,放射治疗后,休克,外科大手术后,妊娠晚期和妊高症,轻型肝
9、炎,恶性肿瘤等.高纤维蛋白血症是诱发脑卒中和冠心病的高危因素.2. Fib水平降低:（1）先天性无,低纤维蛋白血症;（2）获得性:肝病,腹水,DIC等.3. 异常Fib血症.四.凝血酶时间测定(TT)临床意义: 报告单位: 秒TT延长:（1）肝素增多或类肝素抗凝物存在,如系统性红斑狼 疮,肾病,肝病等;（2）低(无)纤维蛋白原血症,异常纤维蛋白原血症.定量检测D-二聚体的 临床意义定 义：纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产物。Fibrin DimerDDEDDEFibrin MonomerDDEThrombinFibrinogenDDEFbp A Fbp BFibr
10、in PolymerDDEDDEDDEDDEFactor XIIIa Ca+Cross-linked Fibrin PolymerDDEDDEDDEDDEThe smallest of the crosslinked fibrin degradation products (XL-FbDP) generated byplasmin-mediated lysis of crosslinked fibrin纤维蛋白降解产物纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白产生大量不均一的片断混合物。DEDDEDDDDDDE临床应用临床概念lD-Dimer 是血栓形成后，纤维蛋白溶解的特异性标志物lD-二聚体的出现表明
11、纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解间的平衡被打破临床应用:D-Dimer 对于下属三类血栓性疾病的诊 断具有重要意义l 弥漫性血管内凝血 (DIC)l 动脉血栓形成l心梗l脑栓塞l 静脉血栓形成(VTE) l深静脉栓塞 (DVT)l肺栓塞 (PE)肺栓塞1.D-D检测用于排除深静脉血栓形成：静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准，但价格昂贵，具有侵袭性。D-D检测安全，快速，经济，敏感性高。大量研究结果证明，D-D检测可以作为可疑深静脉血栓的筛选试验，D-D结果为阴性的患者可以排除深静脉血栓的诊断，只有D-D结果升高时才有必要采取更特异的影像学检查。2.D-D检测用于排除肺栓塞：肺栓塞诊断的金标准是肺血
12、管造影，但该技术操作复杂，有侵袭性，有一定风险。近年来，螺旋CT，MRI等非损伤性方法在肺栓塞的诊断中越来越多。但是，D-D检测在肺栓塞的排除诊断中也发挥了极其重要的作用。l D-D检测对肺栓塞非常敏感，总结已有的文献报道，总体敏感性为90%-95%。3.D-D在DIC诊断中的意义:纤溶激活是诊断DIC的重要指标之一.D-D是交联纤维蛋白降解的特异产物,国内和国外均将D-D水平升高作为临床诊断DIC的实验室重要指标,并将D-D水平的动态观察作为DIC临床治疗的重要指标。4.D-D在心血管疾病中的意义:(1) D-D的升高与动脉粥样硬化的发生和严重程度有关,也可作为急性心肌梗死后复发的预测指标。
13、(2) 研究发现,在没有心血管疾病症状的患者中,有颈动脉损伤且有高度血栓形成可能性患者的D-D明显高于没有颈动脉损伤的患者,也高于有颈动脉损伤但血栓形成的可能性比较低的患者。(3) 在有心血管疾病症状的患者,如高血压患者中,D-D水平的增高与动脉粥样硬化的发生有关.并且发现,D-D水平的升高与血浆脂蛋白水平成正比.多元回归分析显示,D-D和脂蛋白分别是动脉粥样硬化的独立影响因子.在高血压患者中,两者水平都升高,这两者之间的相互作用可能促进患者动脉粥样硬化的发生。5.D-D在恶性肿瘤中的意义：恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-D往往升高。资料显示，乳腺癌患者的术前D-D水平发现，浸润
14、癌患者的D-D水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D-D水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关，D-D水平升高往往预示有腋窝淋巴结转移；另外，D-D水平与乳腺癌的临床分期高度相关。D-D在DIC诊断中的意义:纤溶激活是诊断DIC的重要指标之一.D-D是交联纤维蛋白降解的特异产物,国内和国外均将D-D水平升高作为临床诊断DIC的实验室重要指标,并将D-D水平的动态观察作为DIC临床治疗的重要指标。动脉血栓形成lD-Dimer 水平升高常见于以下情况:l心肌梗死l中风l不稳定心绞痛lD-Dimer 也可作为动脉血栓的危险预报静脉血栓形成l高凝状态引起的静脉凝块形成l有一定的发病率和死亡率l静脉血栓形
15、成包括:l深静脉血栓形成 (DVT)l肺栓塞 (PE)肺栓塞深静脉血栓症l常见于膝以上的静脉栓塞妊娠期的血栓类型下肢静脉血栓形成最为常见。左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉解剖位置有关。其次为肺栓塞。脑栓塞、心肌梗塞较为少见。深静脉血栓症的诊断评价l非侵袭性-压迫性超声诊断l 100% 敏感性l操作者的经验l静脉造影 “金标准”l存在血栓的风险肺栓塞l血凝块进入血循环l死亡率10%l每年约有200,000人死于肺栓塞 l80% 的病例在出现症状后2小时内死亡Deep Vein ThrombosisEmbolus肺栓塞肺静脉栓塞诊断的评价lVentilation-perfusion (V/Q) lung scans lInitial diagnostic procedure of choicel诊断率 20-30%l肺血管造影 l诊断的金标准l3% 并发症/0.5% 死亡率l螺旋 CT and MRI l广泛应用CT Scan of the LungD-Dimer 的诊断作用：lD-二
