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1、围手术期和妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 胰岛素的应用1主要内容 糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病 糖尿病与手术2手术对糖尿病的影响v应激（手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热 、低温、创伤）的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA 、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素 的清除在应激时加速3血管活性肠肽 (VIP)、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞白介素-1和肿瘤坏死因子血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加
2、重手术对糖尿病的影响4v代谢率增高：糖尿病患者缺乏糖原储备， 易导致能量供给不足v手术患者酮症倾向明显手术对糖尿病的影响5糖尿病对手术的影响v糖尿病增加误诊v糖尿病增加死亡率：糖尿病患者手术死亡 率是非糖尿病的1.5倍v糖尿病患者低血糖危险性明显增加6主要内容 糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病7手术 类别中、大型中、大型 手术手术急诊手术急诊手术择期手术择期手术小型手术小型手术手术类别（如活组织检查 、体表手术、血 管造影或介入等 ）0.51小时完 成，局部麻醉， 不需禁食，无菌 手术（如开胸、开腹、 开颅、骨折内固定 、截肢等）1小时 以上，椎管或全
3、身 麻醉，需禁食，胃 肠道或非无菌手术8血糖控制的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖9血糖控制的目标v择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7 10mmol/L）v眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8 -6.7mmol/Lv急诊手术： 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征 稳定，血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密 切监测血糖 直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更 需密切监测血糖10主要内
4、容 糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病11术前高血糖的处理v 原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在 8.3mmol/L以下小型手术* 处理 a.术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲） b.改用短效或中效的口服降糖药 c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量12术前高血糖的处理v需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术 *处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗 a短效胰岛素
5、早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 b短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中长效胰岛素睡前 c根据血糖调整胰岛素剂量13术中高血糖的处理v 原口服降糖药不需变更者不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖v 需要用胰岛素者 小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射 ) 中、大型手术： a. 静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK ） b. 血糖宜控制在6.711 mmol/L，不宜低于3.0mmol/或 超过14.0mmol/L c. 胰岛素泵，仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加 d. 术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、 器官移植等 每小时一次 14葡萄糖胰岛素氯化
6、钾溶液 (GIK)滴注葡萄糖溶液（5或10） 短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u 0.4u：1g或 34g :1U） 氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）v5葡萄糖500ml + 胰岛素6u10u+10 KCl 7.5 mlv10葡萄糖或5葡萄糖盐水500ml + 胰岛素 16u20u + 10KCl 7.5 ml15v术中葡萄糖需要量u术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg，儿童每分钟 5mg/kgv术中胰岛素需要量u通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0304uu肝脏疾病、肥胖者、严重感染时、糖类皮质激素 治疗、心脏搭桥手术适当增加胰岛素量注意点16术后高血糖处理小型手术 v监测血
7、糖，尿糖，尿酮体，电解质v控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/Lv调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素v注意病情变化和伤口情况v有感染倾向者加用抗生素17术后高血糖处理中、大型手术：1监测指标v血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）v血糖控制（同前）2注意糖尿病急性并发症18v根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素 浓度v术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能 进食改为皮下注射v伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰 岛素或改口服降糖药v原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等 ）需改胰岛素治疗胰
8、岛素应用19主要内容 糖尿病与手术 手术患者的血糖控制目标 围手术期高血糖的处理 妊娠合并糖尿病20妊娠期间的糖尿病 妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期发生 的或首次发现的不同 程度的糖耐量异常 糖尿病合并妊娠：患 有糖尿病后发生妊娠杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p5721妊娠合并糖尿病的发病率 所有妊娠合并糖尿病的患者妊娠期糖尿病约占 80%-90%孕前已诊断糖尿病的患者约占10-20%杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p5722糖尿病对孕妇及
9、后代产生 不良影响后代母亲近期影响胎儿畸形；流产；巨大儿；产 伤；胎儿生长受限；胎儿死亡 ； 新生儿合并症：新生儿呼吸窘 迫综合征，低血糖，低钙血症 等先兆子痫 剖腹产远期影响后代的肥胖、糖尿病、高血压 、冠心病等危险性增加远期糖代谢异常 2型糖尿病23妊娠中、晚期高血糖 对胎、婴儿影响血糖胰岛素母亲胎儿胎儿高血糖胎儿高胰岛素血症刺激胎儿胰腺杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，P251胎 盘24成年糖尿病发生风险出生体重Programmed for “thrift”孕妇高血糖糖尿病危险2500g4000g25GDM患者良好的血糖控制显著 减少新生儿不良结
10、果Gonzlez-Quintero VH. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470*复合并发症：是指巨大胎儿、大于胎龄儿、新生儿低血糖症、新生儿黄疸或死产中的一项或多项。 注：表中数据为均值或百分比值血糖未控制 血糖控制良好 P n生产时平均妊娠周数新生儿体重(g)巨大胎儿(g)4000-45004500大于胎龄儿剖腹产更高水平护理新生儿低血糖复合并发症*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.137.47.37.124.0140mg/dLOGTT，两项或以上异常
11、GDM诊断成立50gGCT（葡萄糖负荷试验）：随机口服50g葡萄糖(溶于 200mL水中，5min内服)，服糖 后1h抽取静脉血或微量末梢血， 检查血糖28高危因素 高发种族(西班牙/非洲裔美国人;东南亚) 年龄30岁、肥胖 孕前患PCOS月经不规则 糖尿病家族史，尤其一级亲属、母系 早孕期空腹尿糖阳性 异常产科史(GDM史、畸形儿、胎死宫内巨大儿史) 本次妊娠疑巨大儿、羊水过多 29GDM的诊断标准75克OGTT 空腹5.3mmol/L (95mg/dl) 餐后1小时10.0mmol/L(180mg/dl) 餐后2小时8.6mmol/L(155mg/dl) 餐后3小时7.8mmol/L妇产科
12、学分会产科学组. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-477GDM诊断：2 项达到或超过上述标准或2次或2次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)或50gGCT 1h 血糖 11. 1mmol/L ( 200mg/dl ),以及FPG 5.8mmol/L (105mg/dl)任何一项达到或超过上述标准可诊GIGT（妊娠糖耐量受损）(ADA标准)30GDM治疗流程GDM诊断成立1饮食和运动疗法胰岛素治疗严密母儿监测，孕38-39周引产无其他高危因素 测定血糖 等待分娩达标不达标1.杨慧霞等，妊娠合并糖尿病临床实践指南，人民卫生出版社，2008年9月第一版，p58
13、2.妇产科学分会产科学组, 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 475-73-5天 检测全天24小时血糖 （三餐前后和0点）饮食控制后出现饥饿性酮症， 增加热量摄入血糖又超标231糖尿病女性妊娠前应开始 胰岛素治疗目标 血浆血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖 4.4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，尽可能降到正常避免低血糖1.王晨虹, 袁荣. 中国实用妇科与产科杂志. 2007; 23: 410-4 2.Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 北京: 人民卫生出版社, 2007,1081 几乎所有孕前单纯饮食控制的糖尿病
14、妇女妊 娠期间都需要应用胰岛素1 在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰 岛素治疗并使血糖控制达到下述标准32 应在怀孕前停口服降糖药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平 DN准备怀孕时,孕前仍可应用ACEI，孕期禁用 服用二甲双胍怀孕者，妊娠后停药？ 孕前开始服用小剂量叶酸或含叶酸的多种维生素 注意关于低血糖识别与监测 监测甲状腺功能，血脂与血压的监测与评价33血糖控制目标时间血糖mmol/L（mg/dl）围产科学分 会糖尿病学 分会空腹3.3-5.6（60-100）8.3mmol/L, 16u. 血糖维持在4.4-6.7mmol/L, 12mmol/L. 临产后期处理:对抗胰
15、岛素的胎盘激素, 胰岛素改为前日用量一半, 测血糖q4h. 如胰岛素不能减少提示感染可能.临产至分娩期处理41妊娠期间的低血糖 低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常 见的危险，重度低血糖的发生率可高达 40% 重度低血糖多发生于妊娠前半期（Type 1DM) 妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具 有严重的不良影响Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin糖尿病学（第14版）. 2007,107942胰岛素分类 按物种分类： 动物胰岛素 基因重组的人胰岛素 基因重组的胰岛素类似物 按作用时间分类： 速效(赖脯胰岛素）、短效（优泌林R）、中效 （优泌林）、长效（甘精胰岛素）、预混（速 效+中效，优泌乐25）、预混（短效+中效，优 泌林）43总结 手术患者应该重视高血糖的处理 围手术期患者血糖控制目标与糖尿病患者不同 胰岛素治疗对大多数患者是非常必要的44Thank You!45
