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1、社区常见传染病的初步诊断1流感麻疹猩红热登革热水痘手足口病社区常见社区常见社区常见社区常见 传染病传染病传染病传染病病毒性肝炎2病例分析赖XX，女，28岁，医生入院时间：2017-10-31 17:48主诉 ： 发热5天现病史： 患者于5天无明显原因出现不规则发热，Tmax 39.5，午后及夜间体温可有明显升高，伴鼻塞、流清涕、全身酸痛、 关节痛，曾在我院社康门诊，拟“感冒”予服用“奥司他韦、头孢拉定”等治疗，效果不佳，之后持续反复高热，并出现乏力、纳 差、咽痛、咳嗽，无咳痰，无心悸气促，无腹痛腹胀、无排粘液脓 血便及米泔水样便，为进一步诊治门诊拟“发热查因：上感”收住院。 起病以来，患者精神
2、、睡眠差，大小便正常，体重无明显变化 3既往史 ：既往健康，否认“结核、病毒性肝炎、肝吸虫病、血吸虫病”等传染病史，无“慢性支气管炎、高血压、冠心病、肾病、糖尿病”等慢性病史，无重大外伤及手术史。无食物及药物过敏史。无输血 史。预防接种史不详。 个人史 ：出生及生长于原籍，无长期外地居住史。病前1周曾回湛江老家，否认疫水、疫区接触史，否认有冶游史。无食生鱼 史，否认有毒化学物质及放射线接触史。无不良生活嗜好。不嗜 烟，不嗜酒。 流行病学史 ：无麻疹、水痘、流行性腮腺炎、手足口病患者接触史，无乙肝患者密切接触史，无肺结核患者密切接触史，无血吸虫疫 水接触史。否认输血、血制品及不洁静脉注射史，近期
3、无不 洁饮食史。 4T 38.5 ，P 95 次/分 ，R 20 次/分， BP 116 / 77 mmHg ，体重44kg患者急性发热面容，全身皮肤粘膜无黄染、瘀点、瘀斑、皮疹及出血点等，双侧颈后、右侧腹股沟浅表淋巴结可触及，大小如绿豆，局部轻微触压痛，咽无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平，腹肌软，肝脾肋 下未触及，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；生理反射存在，病理反射未引 出。 体格检查5辅助检查6临床分析临床特点： 1. 患者年轻女性，急性起病 2. 以发热为主要表现，“感冒”样症状：伴鼻塞、流清 涕、全身酸痛、关节痛
4、3. 白细胞不高、炎症指标不高，肺部影响无异常 4. 抗流感病毒治疗和抗菌治疗后仍发热 5. 无阳性体征发现7初步诊断1. 流感？2. 伤寒？3. 血液病？8进一步检查和诊治过程910111.血小板减少性紫癜2.过敏性皮炎（药疹）3.麻疹4.猩红热5.登革热诊断和鉴别诊断：12麻 疹 Measles13概述 由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病 传染性极强 临床特征是发热、上呼吸道和眼结膜炎症、口腔麻 疹黏膜斑及全身性皮肤斑丘疹 疫苗接种可有效预防本病 治疗主要有综合对症和预防多种并发症14病原学 麻疹病毒，副黏病毒科，麻疹病毒属，球形或丝状 直径100250 nm，核心含单股负链RNA与核心蛋
5、白组成的核衣壳，囊膜上有血凝素（HA）及溶血素 （HL），但无神经氨酸酶 麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定 在细胞培养中，被感染细胞相互融合形成多核巨细 胞，胞核内与胞浆内含嗜酸性包涵体 抵抗力不强，热、紫外线和常用消毒剂能灭活，耐 干燥和寒冷15图 麻疹病毒16M 蛋白螺旋状核衣壳 （RNA和N蛋白）HN/H/G 糖蛋白突起多聚酶 脂质双层包膜 F糖蛋白突起图 麻疹病毒结构多形性17传染源 传染源：病人为惟一 鼻、咽、气管和眼分泌物含病毒 发病前2日（潜伏期末）至出疹后5日均有传染性 ，以前驱期传染性最强 尿中也可排出病毒且持续数日18传播途径 主要藉飞沫气溶胶直接传播 也可通过密切接触
6、传播 通过衣物、用具、玩具等间接途径传播的可能性小19人群易感性 普遍易感，易感者感染后90%以上发病 麻疹病后免疫力持久，二次发病者极少见 成人多因在儿童时患过麻疹而获免疫力 68个月婴儿因自母体获得抗体故很少患病20流行特征 地区：全球分布 季节：冬、春为主，高峰推迟 强度：逐渐减弱 周期：渐不明显或消失 年龄：儿童发病多，发病年龄后移21临床表现 潜伏期：618 日，平均10 日。曾接受被动或者主动免疫者，可延至34周 典型经过：分三期，即前驱期、出疹期和恢复期。病程约1014 日 非典型表现：轻型、重型、成人、异型22临床表现（口诀） 民间俗称“庄家”，意为轮流坐庄 民间总结本病病程分
7、期为“烧（发热）三天，出（疹）三天，退（疹）三天”，正好对应了前驱期、出疹期和恢复期三期 具体过程为“三齐四透五退七尽” 民间总结麻疹面容为“一把鼻子，一把泪” 23前驱期 眼部发热（3839 ）、不适及全身症状 症状：畏光、流泪、眼结合膜充血、眼睑浮肿、眼分泌物增多 上呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏、咽部充血、不适及咳嗽 少数在病初12 日内在颈、胸部出现类似玫瑰疹、风疹或猩红热样皮疹，数小时即消失，称麻疹前驱疹 麻疹黏膜斑（Kopliks spot）24麻疹黏膜斑（Kopliks spots） 时间：发热第23 日出现，持续23 日 部位：双侧近第一臼齿的颊黏膜上，12 日内迅速增加，相互融
8、合，可见于颊、唇、龈黏膜 形态： 0.51 mm 针尖大小灰白色斑点，微隆起，周围有红晕25图 Kopliks spots26出疹期皮疹 l时间：第34病日，少数第27病日出疹l顺序：耳后及发际额、面、颈部躯干及四肢手掌、足底，25日出齐l特点：初为淡红色斑丘疹，大小不等，高出皮肤，皮疹压之褪色，疹间皮肤正常，渐后疹数增多、融合呈暗红色，少数呈出血性皮疹27出疹期l全身毒血症状加重，体温达40，眼部及呼吸道症状加剧l全身浅表淋巴结及肝脾轻度肿大，肺部可闻及湿性啰音l胸部X线检查：轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多28图 麻疹出疹期皮疹29恢复期 出疹35日后，体温下降，全身症状减轻、消失，
9、皮疹按出疹顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑，持续12周30成人麻疹 病情重，缺乏呼吸道和眼部症状，发热持续2 8 日，热型不规则 麻疹黏膜斑常见，不典型，持续时间长 皮疹粗大、密集、融合， 可为出血性 肝损害发生率较高 孕妇患麻疹可致流产、早产和死胎 并发症少见，预后良好31实验室检查 血象：白细胞总数减低，淋巴细胞相对增加 早期诊断：分泌物沉渣检多核巨细胞和病毒抗原 血清学检查：特异性抗体32诊 断 流行病学：季节、接触史、预防接种史 临床表现和体征 实验室检查33鉴别诊断 风疹 幼儿急疹 药物疹 猩红热 传染性单核细胞增多症 肠道病毒感染 血清病 斑疹伤寒 恙虫病34预防 管理传染源
10、 切断传播途径 保护易感人群35图 麻疹的免疫预防36猩红热Scarlet Fever37概 述 A组型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病 临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹后脱屑 链球菌感染后的不同表现：咽峡炎、丹毒、猩红热（对红疹毒素不具有免疫力者发生皮疹） 病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症38病原学 病原体： A组型溶血性链球菌 形态：革兰染色阳性（G+)。有荚膜，无运动力、芽胞或 鞭毛 培养：在含血的培养基上易生长，产生完全溶血（ 型溶 血） 分型：根据菌体细胞壁上所含多糖抗原（C）分19个组， A组根据表面抗原M分为80个血清型 抵抗力：对热及干燥抵抗力较弱。对一
11、般消毒剂敏感。在 痰及脓液中可生存数周39病原学 毒力： 红疹毒素和酶类 红疹毒素可导致发热、皮疹，抑制吞噬系统功能，影响T细胞功能及触发Schwartznan反应 链激酶、道激酶溶解血块或阻止血浆凝固 透明质酸酶、扩散因子利于细菌在组织内扩散 溶血素O及S对白细胞和血小板有毒性40流行病学 传染源 ：病人和带菌者 传播途径 空气飞沫传播为主 破损皮肤及产道 易感人群：人群普遍易感41流行病学 流行特征 全年发病 冬春季多见 各年龄组均可发病 515岁高发年龄组 近年发病趋于轻型化l 原因 早期应用抗生素 链球菌变异 人体抵抗力增强42图 A组溶血链球菌在人体内蔓延与临床疾病A组溶血链球菌侵入
12、咽峡炎菌血症猩红热皮肤化脓感染中耳炎乳突炎 鼻窦炎淋巴结炎脑膜炎.迁徙脓肿.肺炎风湿热 肾炎43主要病理损害l感染化脓病变 咽部、扁桃体充血、水肿、炎性细胞浸润、纤维蛋白渗出形成化脓性病灶l中毒性病变 皮疹及全身中毒症状，如发热、头痛、休克l 变态反应病变 病程23周，少数病人出现急性肾小球肾炎、风湿性全心炎、风湿性关节炎44l潜伏期 17 日，平均25 日l典型病例起病急骤l临床表现主要有发热、咽痛和全身弥漫性红疹三大临床特征临床表现45普通型猩红热l 发热中毒症状l 咽峡炎l 全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑464748图 猩红热皮疹49图 口周苍白圈50杨梅舌草莓舌图 杨梅舌和草莓舌 51
13、图 帕氏线52特殊类型猩红热l 脓毒型猩红热l 中毒性猩红热l 外科型或产科型猩红热53实验室检查 血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞常在80%以上 尿常规：注意尿蛋白、红细胞及管型 细菌学检查：咽拭子或其他病灶分泌物培养有型溶血性链球菌生长。免疫荧光法快速诊断54诊 断 流行季节当地有同类病例发生 临床有发热、咽峡炎、猩红热样皮疹 常规检查- 血、尿、咽拭子涂片检查55鉴别诊断l 白喉l 金黄色葡萄菌感染l 麻疹l 风疹l 药物疹56预 防 病人隔离治疗6 日，有化脓并发症者隔离至痊愈 接触者医学观察7 日 儿童机构有本病流行时，对有咽峡炎，扁桃体炎者，按猩红热治疗 流行季节应避免到人群集中
14、的公共场所57登革热Dengue fever58登革热概述q 登革热(dengue fever)是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，皮疹，白细胞减少，部分病人有出血倾向。q 登革出血热(dengue hemorrhagic fever) 除了有登革热的表现外，主要出血、休克、肝肿大、血小板明显减少和血液浓缩。59 登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒不耐热，50度30min，或100度2min均可灭活 可分为4个血清型(,) 4型之间有交叉反应病原学病原学60患者和隐性感染者是主要传染源 在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的 1
15、/3，可能是最重要的传染源。流行病学-传染源61 在东南亚及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介 在广东白纹伊蚊是主要媒介。 白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中。 成蚊白天吸血，嗜人血。流行病学-传染途径62埃及伊蚊白纹伊蚊流行病学-传染媒介63白纹伊蚊雌蚊流行病学-传染媒介64人群普遍易感，以青壮年居多在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源感染后对同型病毒有14年免疫力，对异型病毒仅有短暂免疫力人群易感性和免疫力人群易感性和免疫力65主要发生于市镇人口集中地区，发病 与布雷指数有关雨季为发病高峰季节广东省510月流行，其中8、9月份 为高峰有一定的周期性（45年）流行特点流行特点66典型登革热登革热(1997) 登革出血热 登革休克综合症 普通登革热登革热 2009新指南重症登革热WHO登革热临床分型67 潜伏期一般为315天，多数58天 急性发热期 畏寒、发热，热程27天；双峰热 伴头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛； 明显乏力及消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻 或 便秘等。 皮疹： 第36天出现充血性皮疹、针尖样出血点及 ”皮岛”样表现等 出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙
