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1、如何合理应用抗菌药物1抗菌药物的概念抗菌药物：是指具有杀菌或抑菌活性的药物包括各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪 唑类、喹诺酮类等化学合成药物。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得 到的某些产物，或用化学半合成法制造的相 同或类似的物质，也可化学全合成。抗菌药物在一定浓度下对病原体有抑制和杀 灭作用。 2抗菌药物的分类分类 一线抗菌药物 二线抗菌药物 三线抗菌 药物 青霉素类 青霉素、青霉素V钾、苯唑 西林、氯唑西林、氨苄青 霉素、卞星青霉素、呋布 西林、阿莫西林、美洛西 林、萘夫西林、阿洛西林 哌拉西林 头孢菌素类 头孢氨苄、头孢替安、头 孢羟氨苄、头孢西丁、头 孢唑啉、头孢拉定、头孢 克
2、洛、头孢呋辛、头孢匹 胺、头孢硫脒 头孢丙烯、头孢曲松、头孢 克肟、头孢米诺、头孢他啶 、头孢地尼、拉氧头孢、头 孢替唑、头孢美唑、头孢噻 肟、头孢哌酮、头孢孟多 头 孢地嗪 头孢匹罗、头孢 吡肟、头孢唑南 其他B-内酰 胺类酶抑制 剂 阿莫西林克拉维酸钾、阿 莫西林舒巴坦、美洛西林 舒巴坦 头孢哌酮舒巴坦、派拉西林 舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦 亚胺培南西司他 丁 美罗培南 帕尼培南倍他米 隆 3抗菌药物的分类分类 一线抗菌药物 二线抗菌药物 三线抗菌药物 氨基糖苷类 丁胺卡那、庆大霉素 、阿米卡星、链霉素 奈替米星、妥布霉素 、依替米星、大观霉 素、异帕米星、卡那 霉素、巴龙霉素 酰胺类 氯霉
3、素、甲砜霉素 糖肽类 红霉素、琥乙红霉素 、吉他霉素、乙酰吉 他霉素、罗红霉素、 克拉霉素、阿奇霉素 大环内酯类 红霉素、琥乙红霉素 、吉他霉素、乙酰吉 他霉素、罗红霉素、 克拉霉素、阿奇霉素 4抗菌药物的分类分类 一线抗菌药物 二线抗菌药物 三线抗菌药物 四环素类 四环素、 多西环素 米诺环素 替加环素 磺胺类 磺胺甲恶唑、 甲氧苄啶 喹诺酮类 环丙沙星、 氧氟沙星、 诺氟沙星、 左氧氟沙星 氟罗沙星、 依诺沙星、 洛美沙星、 加替沙星、 司帕沙星、 莫西沙星 帕珠沙星 5抗菌药物的分类分类 一线抗菌药物 二线抗菌药物 三线抗菌药物 呋喃类 呋喃妥因、呋喃唑酮 硝咪唑类 甲硝唑、苯酰甲硝唑
4、、替硝唑 奥硝唑 抗真菌药 制霉菌素、克霉唑、 联苯苄唑、特比奈酚 、酮康唑、氟胞嘧啶 氟康唑、 咪康唑 伊曲康唑、 两性霉素B 6合理用药的概念合理用药：是指根据疾病种类、患者状况和 药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或 调整给药方案,以期有效、安全、经济地防治 和治愈疾病的措施。按合理的时间间隔完成 正确的疗程，达到预期的治疗目标。7合理用药的概念其基本要素包括：安全性，作为诊断、预防 、治疗疾病的药物，由于其特殊的药理、生 理作用而具有两重性，即有效性和不安全性 ，包括毒副作用，不良反应等；有效性，“药到病除”是药物的治疗目的；经济性，尽可能少的药费支出换取尽可能大 的治疗收益，合理
5、使用有限医疗卫生资源， 减轻患者及社会的经济负担。 8合理用药的概念世界卫生组织（WHO）1985年在内罗毕召开 的合理用药专家会议上，把合理用药定义为“ 患者接受的药物适合他们的临床需要，药物 剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价 对患者及其社区最为低廉”。9合理用药的概念20世纪90年代以来，国际药学界学者达成共 识，给合理用药赋予了更科学、完整的定义 ：以当代药物和疾病的系统知识和理论为基 础，安全、有效、经济、适当地使用药物。10抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床 各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物 是临床最广泛应用的药物之一。目前已用于临床的抗菌药品种20
6、0余种， 抗菌药过多使用及滥用普遍。据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方 的215711抗菌药物临床应用的现状2001年全国178家医院统计，住院病人中 使用抗菌药者平均占床位数的57(个别 高达97)，联合用抗菌药者占41国内门诊普通感冒患者中约75患者使 用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达9512不合理用药表现形式不恰当选用药品：选用药品不当，不依据患 者病情以及患者的个体状况选用药物；超适应症用药：药物没有的适应症却选用药 物来治疗。如伐昔洛韦对疱疹病毒有效，却 被用来治疗尖锐湿疣；13不合理用药表现形式联合用药或多药并用：单一抗菌药物可以控 制的感染采用2种甚至更多种抗菌药物联用
7、； 疗效不确切的辅助药物同时应用；用法、用量、给药途径不当：不依据患者个 体状况超剂量、超长时间静脉使用药物；不合理的给药操作：如不按照药物的时辰药 理学特点给药14不合理应用抗菌药的后果治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性 、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反 应，其中40系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物 致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢 菌素每年浪费RMB7亿超级细菌的产生15超级细菌超级细菌是什么 ？超级细菌是数种超级耐药 性细菌，这类细菌携带一个特殊的抗药性基 因叫新德里金属蛋白酶
8、1（NDM1），几 乎可以抵御所有抗生素，故称为超级细菌 此次发现的带NDM1基因的超级细菌正是 在印度的新德里首先被分离到，故该细菌的 抗药基因命名为新德里金属蛋白酶1目前这种超级细菌已在印度、巴基斯坦、英 国、日本等近10个国家发现 16超级细菌这种病菌的可怕之处是它对普通杀菌药物-抗生素 的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。出现超级细菌是细菌和人类长期不断斗争的结果 。我国是世界上滥用抗生素最严重的国家之一。真正 需要使用抗生素的病人人数不到20%，80%以上属 于滥用抗生素。 一些专家甚至认为，一旦真正意义 上的“超级细菌”爆发，中国将有可能成为“超级细菌” 的重灾区。 17超级
9、细菌由于“超级细菌”难以治疗，对付它最好办法 是防御。合理用药是根本 ，对付“超级细菌”的治本之 策还是减少对抗生素的滥用。抗生素的分级管理，通过限制不同级别医师 处方权，实现分级管理，限制使用。18不合理用药产生的原因产生不合理用药的原因，归结为：无知、缺德医务人员对临床医学知识的缺乏导致其对患者病情 无法作出准确判断，从而盲目选用药品；医务人员缺乏药品知识，盲目依据医药代表的宣传 资料来选用药品；医务人员缺乏医德，单纯追求药品利润（个体、民 营医院追求药品销售利润，公立医院医生追求药品 的个人回扣），从而选用有利润、回扣的药品。19合理应用抗菌药物切入点抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物敏
10、感试验抗菌药物的预防性应用抗菌药物的联合治疗抗菌药的投药法不同生理情况抗菌药物的应用不同病理情况抗菌药物的应用201.尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗2.根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不 良反应等结合药源价格等选用抗菌药物3.按照患者的生理、病理状态合理用药新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退 等患者(一)抗菌药物的临床应用基本原则214.抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒 性感染、发热原因未查明者等5.适当的给药方案、剂量和疗程6.综合性治疗措施(一)抗菌药物的临床应
11、用基本原则22(二)药物敏感试验1.琼脂扩散法(纸片法，Kirby-bauer)测抑 菌圈大小画分S,I,R2.稀释法琼脂稀释法，肉汤稀释法，微量 稀释法3.E测定法(Epsilometer test)测MIC值判断标准：通常根据NCCLS判断结果 4. 自动化药敏测MICATB系统，Vitek系统 ，Micro Scan等，不宜用于细菌耐药性 监测23药敏试验的临床意义高度敏感(S)常规剂量时的平均血浓度超 过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)常规剂量时的平均血浓度等 于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓 缩部位的感染可能有效耐药(R)药物的MIC高于其常规剂量时的 血浓度
12、，通常治疗无效24(三)抗菌药物的预防应用临床上常采用的不合理预防用药的一些情况发热上感其他病毒性疾病麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭肿瘤激素应用粒减(各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易 导致耐药菌感染 25内科(及儿科)预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有 相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无 功在一段时间内预防感染可能有效；如长期 用药预防常不能达到目的26内科(及儿科)预防用药原则原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能 有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺 陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各
13、种培养和药敏试验 ，并及早给予经验治疗27内科(儿科)预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼 儿)；器官移植受者预防乙肝 拉米夫定接触含HIV血或体液(接触尿液不需)风湿热复发风心儿童，风湿热或链球菌 咽峡炎儿童及成人28内科(儿科)预防用药可能有效者流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学校) 中密切接触者及家庭儿童结核病与开放结核患者密切接触儿童，结 素试验新近阳转者29新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患 者有密切接触者卡氏肺孢菌AIDS患者CD42相加作用1+1=2无关作用1+1=1拮抗作用1+150-8010-50442血尿素氮 (mmol/L)
14、2.5-6.47.1-12.512.5-21.4 21.4血非蛋白氮 (mmol/L)14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4 71.4轻度损害：正常剂量的1/22/3 中度损害：正常剂量的1/21/5 重度损害：正常剂量的1/51/1054肾功能减退时抗菌药物的选用1. 用正常剂量或剂量略减大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉 素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头 孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜 根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。 2.剂量须适当调整者青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左 氧氟。 3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时 及某些
15、患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用) 4. 不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸 55肾功能减退时给药方案的调整1.根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量2.根据内生肌酐清除率调整剂量3.根据血药浓度监测结果调整56抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度(ug/ml) 药物治疗浓度范围可能中毒浓度 峰浓度谷浓度峰浓度谷浓度 庆大、妥布、 奈替米星5-80.5-1.5102阿米卡星、卡 那、异帕米星15-251-4305链霉素20540 两性霉素B2 氯霉素*2025 SMZ115 TMP3氟胞嘧啶80 * 不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用57促进抗菌药物的合理应用需要医院管理者临床医师 临床药师临床微生物实验室院感控制、药事管理全社会共同努力58谢谢谢谢59
