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1、慢性咳嗽诊治慢性咳嗽诊治1一、概一、概 述述l l咳嗽是最常见呼吸道症状之一；咳嗽是最常见呼吸道症状之一；l l咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；l l诊治难度较大；诊治难度较大；l l误诊、误治严重（误诊、误治严重（5 5年以上，年以上，“ “支气管炎支气管炎” ”，重，重复检查，抗生素滥用复检查，抗生素滥用）；）；l l越来越重视，诊疗指南；越来越重视，诊疗指南；l l需要加强多学科的协作。需要加强多学科的协作。2二、咳嗽的分类二、咳嗽的分类根据咳嗽病程根据咳嗽病程l l急性：急性：88周周3三、慢性咳嗽定义三、慢性咳嗽定义通常根据胸部X线检查有无异常
2、分为二类: :1. 1. 初查初查X X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2. 2. 胸部胸部X X线无明显异常线无明显异常, ,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：即通常所说的不明原因慢性咳嗽：l 以咳嗽为主要或惟一症状以咳嗽为主要或惟一症状l l咳嗽时间咳嗽时间8 8周周l l胸部胸部X X线检查无明显异常线检查无明显异常4四、慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的常见病因包括：1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）；2. 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又称鼻后滴
3、流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）；3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）；4. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）;5. 变异性咳嗽（atoptic cough，AC）。51. 1. 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（ cough-variant astham cough-variant astham CVACVA） 定义：CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应
4、性。诊断标准:l慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;l支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%;l支气管扩张剂治疗有效;l排除其他原因引起的慢性咳嗽。6治疗原则:与哮喘治疗原则相同。l大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可, 很少需要口服激素；l糖皮质激素治疗时间不少于8 周；l抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗 。预后：l治疗效果显著；l未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。72. 2. 鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDS postnasal drip PNDS postnasal drip syndrom syndrom ）定义: 鼻
5、部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。病因：UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。8临床表现：临床表现：1. 1. 症状：症状：l咳嗽、咳痰l鼻塞、鼻腔分泌物增加；l频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；l变应性鼻炎表现;l鼻鼻窦炎表现;l咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;l非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2
6、. 体征：l变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;l非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; l部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3. 辅助检查：l慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。9诊断: l发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; l鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感l有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史l检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观l经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断
7、；注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。10治疗：治疗：原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定l非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选 马来酸氯苯那敏 盐酸伪麻黄碱。l变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药(开瑞坦 )，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充xue剂。l细菌性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。1
8、13. EB3. EB定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA,l慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；lX线胸片正常；l肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；l痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%；l排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；l口服或吸入糖皮质激素有效。12治疗：l对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;l通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；l初始治疗
9、可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。134. 4. 胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD：1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占5080%；2. 糜烂性食管炎（EE）；3. Barrett食管（BE）。14诊断标准: l慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主；l24h食管pH值监测Demeester积分12
10、.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（S SAP）75%；l排除CVA、EB、UACS等疾病；l抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。15诊断性治疗：对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：l患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；l患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；l排除CVA、EB、PNDs等
11、疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；l抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。16治疗: l调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位, 升高床头。l制酸药: 时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。质子泵抑制剂(PPI) 首选； H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。l促胃动力药l胃粘膜保护剂l治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染l手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。175. 5. 变应性咳嗽（变应性咳嗽（ACAC）诊断：目前尚无公认的标准，以下标准供参考：1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳；2.
12、 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；3. 具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史； 变应原皮试阳性；血清总IgE 或特异性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。治疗：抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）口服糖皮质激素。18其他病因：其他病因：l l气管气管- -支气管结核：支气管结核：在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改变，临床上极易误诊及漏诊。诊断方法：痰检；肺部高分辨率CT；支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。lACEI 诱发的咳嗽：发生率约在1030，占慢性咳嗽病因的13。
13、停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。19l l重视病史，重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；l l根据病史选择有关检查，根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；检查由简单到复杂；l l先常见病，后少见病；先常见病，后少见病；l诊断和治疗应同步或顺序进行；l l条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；诊断性治疗；l l部分有效应考虑部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。咳嗽病因的多元性。五、慢性咳嗽病因诊断程序五、慢性咳嗽病因诊断程序201. 询问病史：职业接触、吸烟、ACEI；2.
14、 X 线胸片检查；3. 肺功能检查；4. 通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗； 治疗12 周症状无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。6. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测;无条件者可进行经验性治疗。7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查；9. 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；10 . 部分患者可同时存在多种病因。2120052005版慢性咳嗽诊断程序版慢性咳嗽诊断程序2220092009版慢性咳嗽诊断程序版慢性咳嗽诊断程序23六、诊断性治疗六、诊断性治疗l lCVACVAl lUACSUACSl lEBEBl lAC AC l lGERCGERC24八、总八、总 结结l l慢性咳嗽病因复杂，以慢性咳嗽病因复杂，以CVACVA、UACSUACS、GERCGERC、ACAC、EBEB最为见；最为见；l l采用慢性咳嗽病因诊断程序可使采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%80%以上患者获得病因诊断，并取以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果；得良好的治疗效果；l l应结合实际地推广应结合实际地推广“ “咳嗽诊治指南咳嗽诊治指南” ” 。25
