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1、危重病人的营养危重病人的营养1 1 危重病人出现营养不良的原因：危重病人出现营养不良的原因： 营养摄入量不足营养摄入量不足 内分泌和代谢紊乱，使机体无足够的能量、氮内分泌和代谢紊乱，使机体无足够的能量、氮 源及其他营养素源及其他营养素2 2创伤创伤 感染（细菌，内毒素）感染（细菌，内毒素）细胞因子产生增加细胞因子产生增加 交感神经高度兴奋交感神经高度兴奋 促分解代谢激素促分解代谢激素 合成激素合成激素（IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNFIL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （儿茶酚胺大量释放）儿茶酚胺大量释放） （糖皮质激素（糖皮质激素 胰高血糖素胰高血糖素 甲状腺素）
2、甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢高分解代谢状态（体温升高，分解代谢 合成代谢）合成代谢）糖原分解加速糖原分解加速 谷氨胺作为能源谷氨胺作为能源 脂肪动员加速，游离脂肪动员加速，游离糖异生增强，糖利用减少糖异生增强，糖利用减少 被内脏器官优先利用被内脏器官优先利用 脂肪酸氧化，周转增加脂肪酸氧化，周转增加胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象 肌肉蛋白质及细胞肌肉蛋白质及细胞 胰岛素对脂肪细胞仍有胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高血糖升高 结构蛋白分解加速结构蛋白分解加速 反应，抑制脂肪分解反应，抑制脂肪分解强制性高代谢状态（自噬现象）强制性高代谢状态（自噬现象） 营养不良营养不良 3 3第一节第一
3、节 基本概念基本概念 正常成人营养物质和能量代谢正常成人营养物质和能量代谢 营养物质的构成和作用营养物质的构成和作用 能量代谢能量代谢 营养评定营养评定 静态营养评定静态营养评定 动态营养评定动态营养评定 营养不良的诊断营养不良的诊断4 4营养物质的构成和作用营养物质的构成和作用 正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质正常人所需要的营养物质包括糖、脂类、蛋白质 、维生素、无机盐和水、维生素、无机盐和水 糖是供给能量的主要物质和构成组织细胞的基本糖是供给能量的主要物质和构成组织细胞的基本 成分成分 脂类是脂肪和类脂的总称，主要功能是氧化供能脂类是脂肪和类脂的总称，主要功能是氧化供能 和构成生
4、物大分子的成分和构成生物大分子的成分 蛋白质是构成生命体的主要成分，参与多种重要蛋白质是构成生命体的主要成分，参与多种重要 的生理功能的生理功能 维生素必须由食物供给，参与各种营养物质的代维生素必须由食物供给，参与各种营养物质的代 谢、促进生长发育和维持正常的生理功能谢、促进生长发育和维持正常的生理功能 无机盐包括常量元素和微量元素无机盐包括常量元素和微量元素5 5能量代谢：物质代谢过程所伴随着的能量释能量代谢：物质代谢过程所伴随着的能量释 放、转移和利用的过程称为能量代谢放、转移和利用的过程称为能量代谢 能量消耗有关概念能量消耗有关概念 基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE）：）： 人体
5、在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉 活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影 响时的能量代谢率响时的能量代谢率KJ/dKJ/d6 6 静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）: : 指人体餐后指人体餐后2h2h以上，在合适的温度下，安静平卧以上，在合适的温度下，安静平卧 30min30min后所测得的人体能量消耗。增加了食物的特后所测得的人体能量消耗。增加了食物的特 殊动力学作用和完全清醒状态时的能量代谢殊动力学作用和完全清醒状态时的能量代谢 代谢能量消耗（代谢能量消耗（TEETEE）：即危重病人静息能量）：即危重病人
6、静息能量 消耗消耗 总能量消耗：指病人的全天能量消耗，等于静总能量消耗：指病人的全天能量消耗，等于静 息能量消耗加上食物的特殊动力学作用和活动息能量消耗加上食物的特殊动力学作用和活动 时的能量消耗时的能量消耗7 7能量代谢的测定和推算能量代谢的测定和推算 能量代谢的测定能量代谢的测定 能量代谢方法包括直接测热法和间接测热法能量代谢方法包括直接测热法和间接测热法 间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和间接测热法又包括闭合式测定、开放式测定和 热稀释法热稀释法 开放式测定：通过测定吸入气和呼出气中氧和开放式测定：通过测定吸入气和呼出气中氧和 二氧化碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗二氧化碳浓度，
7、计算出机体一定时间内所消耗 的氧和产生的二氧化碳，然后根据韦氏公式算的氧和产生的二氧化碳，然后根据韦氏公式算 出出 热稀释法：通过测定心输出量、动脉血和混合热稀释法：通过测定心输出量、动脉血和混合 静脉血的氧含量，计算氧耗量，推算出能量消静脉血的氧含量，计算氧耗量，推算出能量消 耗耗8 8 能量消耗的推算能量消耗的推算 BEEBEE（男）（男）=66.47+13.75w+5.0033H-6.755A=66.47+13.75w+5.0033H-6.755A BEEBEE（女）（女）=655.1+9.563w+1.85H-4.676A=655.1+9.563w+1.85H-4.676A9 9 能量
8、代谢和氮平衡能量代谢和氮平衡 能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出能量摄入不足，尽管摄入足量蛋白质，仍将出 现负氮平衡现负氮平衡 由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能由碳水化合物和脂肪提供的能量称为非蛋白能 量。量。 根据静息能量消耗、病人的活动情况和营养支根据静息能量消耗、病人的活动情况和营养支 持的目的来决定持的目的来决定 在在MEEMEE基础上再加上基础上再加上15%MEE15%MEE能量即为全天非能量即为全天非 蛋白能量需要量蛋白能量需要量1010营养评定营养评定 对病人营养状态进行全面的估价对病人营养状态进行全面的估价 包括主观与客观两部分包括主观与客观两部分1111 静态营
9、养评定静态营养评定 躯体方面：躯体方面： 脂肪存储量的测定：脂肪存储量的测定： 三头肌皮肤皱褶厚度（三头肌皮肤皱褶厚度（TSFTSF）：尺骨鹰嘴至肩胛）：尺骨鹰嘴至肩胛 骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。理想骨喙突的中点处皮肤及皮下组织的厚度。理想 值男：值男：12.3mm12.3mm，女：，女：16.5mm .TSF16.5mm .TSF做为机体储存做为机体储存 脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状 态。态。 1212 骨骼肌量的测定：骨骼肌量的测定： 上臂中部肌肉周径上臂中部肌肉周径(MAMC)(MAMC)测定测定 上臂中部周径上臂中部周径(M
10、AC)(MAC) MAC MAC测量部位与测量部位与TSFTSF同同. . MAMC=MAC-TSF0.314 MAMC=MAC-TSF0.314 正常值男：正常值男：20.2cm20.2cm，女性：，女性：18.6cm18.6cm。1313 肌酐肌酐/ /身高指数（身高指数（CHICHI）: :正常值为正常值为1.091.09 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%,98%的肌酸存在于的肌酸存在于 肌肉中肌肉中, , 肾功能正常时肾功能正常时, ,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关尿肌酐排出量与肌肉量直接相关, ,而与尿量和进食量无关。正常人为而与尿量和进食量
11、无关。正常人为1.09, 1.09, 营养不良时为营养不良时为 0.5.0.5. 实测实测2424小时尿肌酐量小时尿肌酐量CHI(%)= 100CHI(%)= 100标准体重尿肌酐量标准体重尿肌酐量( (标准体重尿肌酐量要查专用表标准体重尿肌酐量要查专用表) ) 1414 反映内脏蛋白代谢的指标反映内脏蛋白代谢的指标 血清蛋白质血清蛋白质 uu血清白蛋白血清白蛋白: :是判断蛋白质营养不良的重要指标是判断蛋白质营养不良的重要指标uu正常为正常为3.5-5.0/dl3.5-5.0/dl。1515 转铁蛋白转铁蛋白(Transferrin):(Transferrin):转铁蛋白能精确，可靠转铁蛋白
12、能精确，可靠 和更早和更早( (其半衰期平均其半衰期平均 8.88.8天，而白蛋白为天，而白蛋白为2020天天) ) 地反映营养状态。它可通过放免法直接测定，地反映营养状态。它可通过放免法直接测定， 也也 可通过总铁结合力可通过总铁结合力(Total iron binding (Total iron binding capacitycapacity，TIBC)TIBC)推算，转铁蛋白推算，转铁蛋白=(0.8TIBC)-=(0.8TIBC)- 4343。正常值为正常值为250-300mg/dl250-300mg/dl，小于，小于30mg/dl30mg/dl时时 预后不良。预后不良。1616视黄醇
13、结合蛋白（视黄醇结合蛋白（RBPRBP）和甲状腺）和甲状腺 素结合前白蛋白（素结合前白蛋白（TBPATBPA） 饥饿时变化比转铁蛋白早得多饥饿时变化比转铁蛋白早得多1717免疫功能测定免疫功能测定 uu迟发型皮肤超敏反应迟发型皮肤超敏反应 uu常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病 毒，植物凝集素等，毒，植物凝集素等，0.1ml 0.1ml 皮内注射，观察皮内注射，观察2424 小时，红肿区小时，红肿区5mm5mm为阳性反应，中度以上营为阳性反应，中度以上营 养不良表现为无反应养不良表现为无反应 uu总淋巴细胞计数：低于总淋巴细胞计数：低于1500/m
14、l1500/ml为异常为异常 uuTLC=TLC=淋巴细胞淋巴细胞%*%*白细胞计数白细胞计数/100/100。 uu补体水平测定补体水平测定1818动态营养评定动态营养评定体重：体重：理想体重百分比理想体重百分比= =实测体重实测体重/ /理想体重理想体重* *100%100%1919氮平衡：氮平衡：比较病人每日摄入氮量与排出氮量称为氮平比较病人每日摄入氮量与排出氮量称为氮平 衡测定，是营养治疗期间判断营养支持效果与衡测定，是营养治疗期间判断营养支持效果与 组织蛋白质代谢状况的一项重要指标组织蛋白质代谢状况的一项重要指标常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是 否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平 衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足 造成。造成。摄入氮量（摄入氮量（g/dg/d）= =输入营养液含氮量输入营养液含氮量(g/l)*(g/l)*输输 入营养液量（入营养液量（g/dg/d）2424小时氮排出量小时氮排出量=24=
