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1、痰饮咳嗽病脉证并治第十二1概 述2【一】篇名意义:咳嗽上气 直接形成肺,咳为主水饮痰饮 间接形成胸胁肠胃除悬饮、 支饮外很 少有喘咳 症状 3【二】痰饮的命名“痰饮命名”为仲景首创:1、内经无痰字,多论饮病2、脉经、千金俱作“淡饮”3、金匮之“痰饮”,实为“淡饮”是泛指 体内过量的水液,停聚在人体某一局部。4【三】痰饮分类:（根据饮邪所在部位及证侯特点）狭义: 广义:痰饮肠胃悬饮胁下（胸胁）溢饮肌表支饮肺（膈间、膈上）四 饮 的 总 称5另有四饮:留饮留而不行,分属四饮伏饮潜伏不去,属支饮的一个类型微饮16条,狭义痰饮轻证肺饮13条,支饮轻证病程长病情重病位深药难治6五脏水饮:心心下坚筑,短气
2、,恶水不欲饮湿性重浊身重脾少气身重 湿困脾土,脾阳不运少气肝胁下支满,嚏而痛悬饮肾心下悸肾水凌心狭义痰饮肺吐涎沫,欲饮水狭义痰饮7感受风寒冬季多发冒雨淋水脾胃虚弱 寒湿浸渍 坐卧湿地 脾失健运食少饮多饮食劳倦思虑过度【四】痰饮形成:8肺流溢四肢脾失健运 水饮停聚痰饮波及五脏肾9原 文 分 析10一 成因、脉证与分类1 成因与脉症【原文】夫病人饮水多, 必暴喘满 。凡食少饮多, 水停心下。甚者则 悸, 微者短气。脉双弦者寒也, 皆大下后善 虚。脉偏弦者饮也。 （12）11【解析】夫病人饮水多必暴喘满 凡食少饮多水停心下病 因 病 机饮伤脾胃,健运失司脾胃虚弱12甚者则悸症状微则短气水气凌心重气机
3、不畅轻脉双弦大下后伤阳,虚寒,弦而无力脉脉偏弦水饮偏注于一侧132 四饮的分类及其主症【原文】问曰:夫饮有四,何谓也?师曰: 有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。（1）【原文】问曰:四饮何以为异?师曰:其人 素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰 饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬 饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗 出,身体疼痛,谓之溢饮;咳逆倚息,短气 不得卧,其形如肿,谓之支饮。（2）14（1）狭义痰饮的主症 【原文】问曰:夫饮有四,何谓也? 师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有 支饮。（1）【原文】 病溢饮者,当发其汗,大 青龙汤主之;小青龙汤亦主之（ 23）【原文】 夫心下有留饮，其人背
4、寒冷如掌大。（8）15【原文】 心下有痰饮,胸胁支 满,目眩,苓桂术甘汤主之。 （16）【原文】 夫短气有微饮，当从 小便去之，苓桂术甘汤主之 ，肾气丸亦主之。（17）16【原文】 凡食少饮多，水停心 下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后 善虚。脉偏弦者饮也。（12）【原文】 心下有支饮,其人苦 冒眩,泽泻汤主之。（25）17【解析】其人素盛今瘦 脾阳气虚水谷不化肌肉失养水走肠间 a、饮留部位胃肠沥沥有声 b、振水音18 心下坚筑 坚硬也 痞满筑捣土使坚实 而硬心下有痰饮胸胁支撑胀满胸胁逆满饮留胃肠阻滞气机19目眩或起则头眩饮阻于中,清阳不升 甚者则悸 重症水气凌心微则短气 轻症饮邪
5、迫肺，肺失肃降 恶水不欲饮阳虚不能化水水入即吐 水饮过甚脾阳不运胃失和降20 背寒冷如掌大饮为阴邪，饮停则阳气不布 小便不利 脾阳虚,转输不利肾阳虚,气化不利 脉弦 饮病主脉 脉浮细滑,伤饮肺饮不弦支饮其脉平也 舌体胖大、边有齿痕、苔白滑、厚腻 21（2）悬饮的主症【原文】饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之 悬饮; （2）【原文】胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已（9）【原文】胁下支满,嚏而痛。（6）【原文】脉沉而弦者,悬饮内痛（21）22【解析】饮后水流在胁下部位“胸胁”咳唾引痛咳引胸胁痛剧胁下痛引缺盆咳嗽则辄已咳则气逆于上,与饮 邪相击,气饮相击, 气机不通,故痛剧23胁下支满,嚏而痛脉沉而弦者 饮邪潴
6、留于胸胁间病在于里悬饮内痛24（3）溢饮的主症【原文】饮水流行,归于四肢,当汗 出而不汗出,身体疼痛,谓之溢饮 （2）【原文】 胸中有留饮，其人短气 而渴，四肢历节痛，脉沉者，有 留饮。（10）25【解析】饮水流行,归于四肢 部位肌表、四肢症状四肢浮肿当汗出而不汗出水饮之邪泛溢肌表提示 汗法: 因势利导症状: 无汗表寒外束,腠理密闭26身体疼重 疼外感因素；重水饮为患四肢历节痛饮邪痹着关节，阳气不通27（4）支饮的主症【原文】咳逆倚息,短气不得卧,其形如 肿,谓之支饮。（2）【原文】膈上病痰，满喘咳吐发则寒热， 背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧， 必有伏饮（11） 【原文】肺饮不弦，但苦喘短
7、气（13） 【原文】支饮亦喘而不能卧，加短气,其 脉平也。（14）28【解析】咳逆倚息饮停于肺，宣降不利短气不得卧水饮上迫胸肺，肺失肃降其形如肿肺合皮毛，气机不宣气逆水也逆29支饮与肺痈、胸痹鉴别：同: 均有不得卧肺痈：以胸痛、咳吐脓痰腥臭为主症胸痹：以胸背牵引作痛为主症本条：以咳喘为主症303 留饮【原文】 夫心下有留饮，其人背寒冷 如掌大。（8）【原文】 留饮者，胁下痛引缺盆，咳 嗽则辄已。（9）【原文】 胸中有留饮，其人短气而渴 ，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。 （10） 31【解析】心下背寒冷如掌大阳气不达胁下胁下痛引缺盆留饮 咳嗽则剧胸中短气、口渴肺气不降气不布津关节四肢历节痛阳气不运
8、营卫痹阻影响肝肺气机升降324 伏饮【原文】 膈上病痰，满喘咳吐 发则寒热，背痛腰疼，目泣 自出，其人振振身瞤剧, 必 有伏饮。（11）33【解析】膈上病痰满喘咳吐发则恶寒背痛腰疼目泣自出肺气上逆,迫泪外出其人振振身瞤剧外寒触动内饮 阳气失于宣通饮停胸膈,肺胃之气受阻伏饮新感外邪34二 治则【原文】病痰饮者,当以温 药和之。（15）35【解析】1 为什么要用温药?（1）痰饮的形成: 水饮代谢的正常离不开肺、脾、肾、膀 胱、三焦气化功能, 若阳气虚弱,则气化失调 , 痰饮水湿内停, 脾肾尤为重要, 故阳虚必 用温药。36（2）饮邪特性:饮为阴邪, 为有形之邪, 质地清稀, 轻则阻遏阳气, 甚则耗
9、伤阳气, 得温则行,得寒则凝。而温性药物, 可使阳气得布, 则饮邪自除。37（3）温药治疗的意义:辛温发越阳气,能散能行温药之类 开腠理, 通水道苦温燥脾土,燥湿,助阳以胜湿甘温补脾、胃、肾,治本虚温药振奋阳气, 开发腠理, 通行水道阳气 得布 饮邪自除通达382、为什么“和之”?（1）痰饮的性质 本虚脾、胃、肾阳虚 标实痰饮内停（2）治禁 单纯温补则碍邪过于刚燥则伤正（3）正治 本虚温补脾肾治本标实消水蠲饮治标39温补药+行消利导 补而不腻,温而不燥 , 利而不伤正40三 证治1 狭义痰饮（ 1 ）饮停心下【原文】心下有痰饮,胸胁支 满,目眩,苓桂术甘汤主之。41【解析】强调饮留部位心下、胃
10、心下有痰饮病机要点脾运失司胸胁支满饮停于胃,气机不畅目眩饮阻于中,清阳不升小便不利膀胱气化不利42治法：温阳蠲饮 健脾利水方药：苓桂术甘汤茯苓四两淡渗利水桂枝三两通阳化气白术三两健脾燥湿甘草二两和中益气温阳利水补土制水43（ 2 ）微饮（痰饮轻证）【原文】 夫短气有微饮，当从小便 去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸 亦主之。（17）【原文】 凡食少饮多，水停心下， 甚者则悸，微者短气。（12）44【解析】短气脾肾虚微饮 痰饮轻证用药时机 未发病,缓则治本缓解期，善其后 兼小便不利证当从小便去之 给饮邪以去路小便得利功能恢复45治法：（ 1 ）偏于脾虚者：呼气短，小便不利， 兼心下悸，胸胁胀满，目眩；
11、纳少便溏，倦怠乏力。其本在脾者中阳不运，水停心下苓桂术甘汤温脾阳以化饮46（ 2）偏于肾虚者：吸气短，小便不利，兼 腰酸痛，畏寒足冷，少腹拘急等症。其本在肾者下焦阳虚，水泛心下肾气丸 温肾阳以化饮47（ 3 ）饮留胃脘【原文】 病者脉伏，其人欲自利， 利反快，虽利，心下续坚满，此为 留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 （18）48【解析】病者脉伏饮留于内，阳气不通其人欲自利正邪相搏，欲逐饮外出利反快 留饮有欲去之势此为留饮欲故去也 中焦有舒展之机虽利心下续坚满 饮邪未尽，复聚心下必借药力，因势利导49治法：温阳蠲饮方药：甘遂半夏汤甘遂大者三枚逐水下行半夏十二枚消痰散结甘草如指大一枚（炙）、白蜜以甘
12、缓之白芍五枚缓急止痛,以酸敛之甘草 相反相成,使留饮得以尽去甘遂 甘草、白蜜,减甘遂毒性,缓药势缓和药势50（ 4 ）饮聚肠间【原文】腹满,口干舌燥,此 肠间有水气,己椒苈黄丸主 之。（29）51【解析】腹满饮邪内聚,壅滞不通口舌干燥气不化水,津不上承狭义痰饮部位在肠此肠间有水气饮邪内结,腑气不通（病机）以方测证: 水肿、小便不利52治法：分消水饮方药：己椒苈黄丸防己一两 椒目一两 葶苈子一两 大黄一两 分消水饮泄湿逐水,导水饮于前攻坚决壅,推水饮于后53服药后转归:口中有津液饮去病解之征渴者,加芒硝半两饮阻气结,热结于肠, 病重药轻,加芒硝软 坚破结54（ 5 ） 痰饮冒眩【原文】心下有支饮
13、,其人苦 冒眩,泽泻汤主之。（25）55【解析】部位水饮停于心下心下有支饮症状支撑胀满苦冒眩水停心下,清阳不升脾 虚56治法：利水健脾方药：泽泻汤泽泻五两行水除饮温利之剂白术二两健脾制水57（ 6 ）饮在脐下【原文】 假令瘦人,脐下 有悸,吐涎沫而癫眩,此水 也,五苓散主之。（31）58【解析】假令瘦人脐下有悸中阳不足,水动于下吐涎沫饮邪上逆癫 癫痫发作颠倒眩眩晕剧烈,有颠倒之感1 狭义痰饮2 脾阳虚饮邪上犯扰乱清空59病机：痰饮结于下焦膀胱气化不行水饮逆而上泛治法：化气行水60方药：五苓散猪苓三分茯苓三分 利水泽泻一两一分白术三分补土制水桂枝二分温阳化气61（ 7 ） 痰饮呕吐【原文】 呕家本渴,渴者为欲解,今反 不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之 。（ 28 ）【原文】卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩 悸者,小半夏加茯苓汤主之。（30）【原文】先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。（41）62【解析】呕吐饮停心下,胃失和降心下痞饮停于胃,气机不畅眩饮邪上犯清空悸饮邪凌心不渴饮邪未除或先渴后呕津不上承,渴则饮水,水与宿饮相激,上逆作呕63治法：化饮行水
