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1、宽宽QRSQRS波心动过速鉴别诊断流程波心动过速鉴别诊断流程1病病 例例男性，64岁，”突发心悸2小时“就诊，无黑朦、晕厥，既往有”高血压病2级“病史，查体：P155次/分，BP110/70mmHg，神清，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及罗音，HR155次/分，律齐，未闻及杂音。就诊时未予治疗即自行转律，经过1小时观察，患者无诉不适。 诊断？治疗？诊断？治疗？2现现 状状 30 年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS 波心动过速能获准确诊断。 目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广 3定定 义义 及及 类类
2、型型l宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限120ms，心率100bpm 的心动过速1. 起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80%2. 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15%3. 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。宽宽QRSQRS波心动过速是心血波心动过速是心血管病常见的重症和急症，管病常见的重症和急症，需要紧急做出诊断并给予需要紧急做出诊断并给予有效的治疗，是急诊心电有效的治疗，是急诊心电图领域重中之重的内容图领域重中之重的内容4宽宽QRSQRS波心动过速的诊断依据波心动过速的诊断依据5常用
3、的方法和标准常用的方法和标准 心律的特征：心律的特征：室速存在房室分离，而室上速几乎 不可能有房室分离；1. 50%的室速存在房室分离，2. 另50%存在着1:1 室房逆传（30%）和室房文 氏或2:1 逆传（20%）3. 体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为 20%40%，发生于室率大于房率时。6常用的方法和标准常用的方法和标准 QRSQRS波的图形特征波的图形特征1. 室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或 分支，少数发生在分支以下；2. 功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞 的部位相对应，使QRS 波显示出很强的图形 特征；3. 心电图宽QRS 波的图形不具备这些规律和特 征时，则
4、认为其起源于心室；7右胸和左胸导联右胸和左胸导联QRSQRS波的图形特点波的图形特点右右3 3左左1 1特征特征右右3 3左左1 1特征特征8常用的方法和标准常用的方法和标准 QRSQRS波的图形特征波的图形特征1. 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限，即和aVF 导联QRS 波的主波均为负向2. 正常时，窦性心律的心电轴多为01103. 左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过- 904. 右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过1805. 无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%，6.6. 对右室室速无效对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在9常用的方法和标准常用的方法和标
5、准 QRSQRS波的图形特征波的图形特征1. 胸前导联QRS 波同向性是指心动过速发生时，12 导联心电图V1V6 导联的QRS 主波均直立或均为负向2. 负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A 型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别10胸前导联胸前导联QRSQRS波同向性波同向性11WellensWellens流程（流程（1978 1978 年）年）1. QRS 波时限140ms2. 电轴左偏3. V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型4. 房室分离及心室夺获12KindwallKindwall流程（流程（1988 1988 年
6、）年）1. V1、V2 导联的r 波时限30ms2. V1、V2 导联S 波降支有切迹3. V1、V2 导联的rS 间期60ms4. V6 导联有q 波或Q 波5. QRS 波时限160ms13BrugadaBrugada流程（流程（1991 1991 年）年）1. 胸前导联无RS 型QRS 波2. RS 间期100ms3. 房室分离4. 具有室速QRS 波的图形特征为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在 上述4 步流程的基础上补充了另外的3 步流程：V4V6 导联以负向波为主；V4V6 导联有qR 波；房室分离。14BrugadaBrugada四步法四步法机制与意义：1.正常时，aVR 导联
7、的QRS 波多以Q 波起始，形成QS、Qr 型，少数情 况出现起始r波时也不会形成初始R 波；2.窦性心律或室上性激动合并束支阻 滞时，aVR 导联不可能出现起始R 波，借此可鉴别室上速和室速；3.当QRS 波初始为R 波时，提示其初 始除极向量指向右上方，因面对探 查电极而形成R 波；临床评价：敏感性为38.9%，特异性为 98.2%，正确诊断率为98.6%15VereckeiVereckei流程（流程（2007 2007 年）年）1. 房室分离2. aVR 导联QRS 波起始为R 波3. QRS 波无右束支或左束支阻滞图形4. Vi/Vt 值116 aVR 导联轴 与左室除极的综合向量几乎
8、平行 记录的图形稳定 aVR 导联的QRS 波图形aVRaVR导联特点导联特点17与左室除极综合向量几乎平行与左室除极综合向量几乎平行间隔除极向量从左上指向右下心尖除极向量指向左下方心室侧壁指向左方心室基底部指向右上18与左室除极综合向量几乎平行与左室除极综合向量几乎平行正常时该除极的综合向量背向aVR 导联的探查电极，使使QRSQRS波的主波波的主波 向下并以向下并以QSQS波多见，波多见，总之，aVR导 联轴与心室除极综合向量接近平行 的特点，使鉴别宽QRS波心动过速 时，aVR导联比其他导联更敏感。 从图中还可看出，当当aVRaVR导联导联QRSQRS 主波指向右上方时主波指向右上方时，
9、额面电轴将有 50%50%以上的机会出现无人区电轴无人区电轴， 形成两者的重叠。这意味着该室速 心电图不仅能存在aVR导联QRS波 的起始R波，同时还能存在和aVF 导联主波均为S波的无人区电轴（图 6B），这两种心电图表现，都提示 宽QRS波心动过速的发生机制是室 速而不是室上速合并束支阻滞。文 献报道，无人区电轴诊断室速的敏 感性为54%，特异性95%。191. 心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低2. 心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大3. aVR 导联做为单极加压肢体导联，其
10、记录的心电图图形稳定而可靠记录的图形稳定记录的图形稳定20aVRaVR导联的导联的QRS QRS 波图形波图形l V6导联QRS波的形态与aVR导联的QRS波几乎相同，只是极向相反l aVR导联的QRS波多以Q波开始，表现为Qr型，QS型或qr型；下壁心肌梗死时，左室下壁的除极电位消失，可使早期心室除极向量指向上方，投影到aVR导联的正侧而形成r波，使aVR导联出现rS型QRS波l 正常的变异，使aVR导联QRS波的起始也存在r波而呈rS型（但R/S1）。21 在2007年诊断流程的基础上，2008年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR 单导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程，新流程创新
11、性强，具有理念上的突破与拓展。 1. 新流程的新理念2. aVR 新流程3. aVR 单导联新流程的4 步诊断 4. Vi/Vt 值1aVRaVR单导联诊断的单导联诊断的4 4步步新新流程流程22 省略房室分离及省略房室分离及QRS QRS 波的图形标准波的图形标准 房室分离诊断室速的特异性达100%，使该指标无一例外地被用在 各个诊断流程，但Vereckei发现，省去房室分离这一标准并不影响 新aVR 流程的敏感性和准确性。 仅用仅用aVR aVR 单导联诊断单导联诊断 仅选择了aVR 一个导联进行宽QRS 波心动过速的鉴别，这和aVR 导联轴与QRS 波除极的综合向量几乎平行有关，其能敏感
12、地反应心 室除极主体向量的变化 室速在室速在aVR aVR 导联的两种类型导联的两种类型 1.起始R 波型室速：这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下 壁（中部）的室速，因QRS 波除极的起始或总体除极向量面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的起始R 波 2.起始非R 波型室速：起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三种图形，QRS 波起始为r 或q 波的室速，因起始除极缓慢而使r 或q 波时限40ms，对于QS 波 者，起始缓慢除极表现为QRS 波起始部位的顿挫。新流程的新理念新流程的新理念231. QRS 波起始为R 波时诊断室速，否则
13、进入第二步。2. QRS 波起始r波或q波的时限40ms 为室速，否则进入第三步。3. 以QS波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步4. QRS波的Vi/Vt 值1 为室速，Vi/Vt值1为室上速aVRaVR单导联诊断单导联诊断新流程新流程鉴别宽鉴别宽QRSQRS波心动过速波心动过速主要依据主要依据aVRaVR导联导联QRSQRS波起始波起始除极向量的除极向量的方向，以及方向，以及起始和终末起始和终末除极速度的除极速度的差别而鉴别差别而鉴别。24第一步：第一步：QRSQRS波起始为波起始为R R波波机制与意义：1.正常时，aVR 导联的QRS 波多以Q 波起始，形成 QS、Qr 型，
14、少数情况出 现起始r波时也不会形成初 始R波；2.窦性心律或室上性激动合 并束支阻滞时，aVR 导联 不可能出现起始R波，借 此可鉴别室上速和室速；3.当QRS 波初始为R 波时， 提示其初始除极向量指向 右上方，因面对探查电极 而形成R 波；临床评价：敏感性为38.9%， 特异性为98.2%，正确诊断 率为98.6%25QRSQRS波起始为波起始为R R波波26第二步：第二步：QRSQRS波起始波起始r r波或波或q q波时限波时限40ms40msQRS波起始r波时限40ms；心电图诊断标准：当QRS 波起始为r 或q 波形成rS、qr 或qR 型时，r 或q 波的时限40ms 时诊断为室速
15、，否则进入第三步流程27QRSQRS波起始波起始q q波时限波时限40ms40msQRS波起始q波时限40ms；心电图诊断标准：当QRS 波起始为r 或q 波形成rS、qr 或qR 型时，r 或q 波的时限40ms 时诊断为室速，否则进入第三步流程28 机制和意义：机制和意义：如上所述，aVR导联的QRS波起始除极向量多数 背向探查电极，仅在少数正常变异或伴下壁心肌梗死时才有起 始r波而形成rS型QRS波。室上速合并束支阻滞时，尽管QRS波 时限已增宽，但起始除极向量r波的时限40ms。相反，当 QRS波起始r或q波时限40ms时，说明该心室的起始除极缓慢 ，使起始40ms的心室除极速率低，如
16、同汽车（激动）从边远农 村的公路起动并缓慢行驶，40ms内缓慢行走的路程短而形成宽 而低幅的r或q波，这种情况与从特殊传导系统（高速公路）起 动并行驶很快的室上速截然相反，后者的起始除极速率快，而 中间或终末除极的缓慢是其QRS波增宽的根本原因。 临床评价：临床评价：敏感性为28.8%、特异性为91.8%、正确诊断率为 87.8%第二步的机制和意义第二步的机制和意义29第三步：第三步：QSQS波起始部位有顿挫波起始部位有顿挫机制与意义：即室速时aVR导联的QRS波可表现 为QS型，这种室速常起源于右室， 左室下壁（基底部）或间隔基底部 ，而室上速合并束支阻滞时也能表 现为QS型，这就存在两者如何鉴别 的问题 一般情况下，室上速合并束 支阻滞的激动先在希氏束及希浦系 统中快速传导，最后到达心室肌细 胞，造成中间或最后的电活动变得 缓慢，其心室除极的基本模式为先 快后慢，在QRS波上也能表现出起 始除极速率快，
