胰岛素治疗

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1、1糖尿病的胰岛素治疗2胰岛素发明前，对1型糖尿病束手无策， 病人听天由命。 1921年，Fredrick G. Banting（18911941） 和Charles H. Best（18991978）发明了胰岛素 ，1923年获得了诺贝尔医学和生理学奖， 是糖尿病治疗史上的重要里程碑。迄今为止，任何药物都不能替代胰岛素 对糖尿病的治疗作用，有糖尿病学家提出 ，胰岛素的用量的多少是一个国家糖尿病 治疗水平高低的标志。3简简 史史u1921年Banting & Best发现胰岛素(In)，并成功用于 1型糖尿病 (DMI1)伴DKA的治疗，开辟了以In治疗 DMI的历史新纪元。但此种In为Etha

2、nol 提取的粗 制剂，所致副反应多。u重结晶In：RI、NPH 、PZI 、 Semi-lente、Lente 、Ultra-lente等相继问世。u单峰(Single peak )Inu高纯/ MC u动物In与人In (Novolin / Humulin)u人In类似物Mutant In ，Lyspro4InIn对对DMDM的基本治疗益处：的基本治疗益处：uBG良好代谢控制。高BG的中毒作用，细胞负荷/减缓大、 小血管并发症发生率。u维持儿童及青少年正常生长发育。u急救，DM的急症病死率。5适应症1型糖尿病不论病情轻重均应终生使用胰岛素（ 包括LADA） 2型糖尿病在许多情况下也应使用胰

3、岛素（见后 ） 各种继发性糖尿病应使用胰岛素（如皮质醇增多 症）62型糖尿病在下列情况下应用胰岛素 经严格的饮食疗法、运动疗法及足量的口服 降糖药物无效或失败者，可换用或加用胰岛素， 待病情稳定后可再改用口服药物；另外用于对磺 脲类过敏，又不宜用双胍类或难以保证服药者。 处于应急状态，如重症感染、外伤、手术、 急性心肌梗塞及急性脑血管病，宜暂时应用。 妊娠期糖尿病。72型糖尿病在下列情况下应用胰岛素 伴严重的心脏、脑、肾脏、肝脏、眼、神经等慢性 并发症。 伴酮症酸中毒，非酮症高渗性糖尿病昏迷、乳酸酸 中毒等急性代谢紊乱，宜暂用 伴有严重外阴瘙痒及肺结核者。 老年明显消瘦或营养不良者。 胰岛功能

4、衰竭者。8分类（一）按来源分类： 动物胰腺提取胰岛素：100Kg胰腺可获得1g 胰岛素，40头牛或50头猪可获1人1年使用 的胰岛素，而猪胰岛素有1个氨基酸、牛胰 岛素有3个氨基酸与人胰岛素不同。牛胰岛 素的免疫原性大于猪胰岛素。 人胰岛素：采用基因工程合成，氨基酸的 组成与人胰岛素完全相同。丹麦的NOVO公 司和美国的Lilly公司均生产人胰岛素。9分类（二） 按作用时间分超短效胰岛素 短效胰岛素 中效胰岛素 预混胰岛素 长效胰岛素10超短效胰岛素：Lispro（Humalog）将胰岛素B链28位的中效胰岛素脯氨酸与29位赖氨酸 对换lys（B28）和pro（B29），重组成一种人胰岛素 类

5、似物。 注射后吸收快，1h达血峰值，与餐后血糖高峰相接近 ，持续4h，低血糖发生率低 皮下注射后可随即进餐。 无免疫源性。11短效胰岛素作用强而快，持续时间短，外观清亮透明 ，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮下注射 后30分钟起作用，最大作用时间在24小时 ，持续时间68小时，主要控制1餐后高血 糖12中效胰岛素 胰岛素与锌、鱼精蛋白等量结合，无剩 余的锌和鱼精蛋白，注射后鱼精蛋白释放 出胰岛素而被吸收。 起效时间和作用时间较短效长，单独或 与短效混合皮下注射。 皮下注射后2小时起作用，最大作用时间 在916小时，持续时间可达24小时，主要 控制2餐后高血糖，以第2餐后为主。 外观浑浊，不能静脉注

6、射。13预混胰岛素 即短效与中效预先混合的胰岛素制剂。有2种制剂：短效/中效 30/70和50/50。 可满足临床对餐后血糖良好控制及减少注 射次数的需要。可每日早、晚餐前2次注射：根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐前用量。根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前用量。对每日3次注射胰岛素的病人为使次晨血糖达良好控制，早、午餐前使用短效胰岛素晚餐前也可选用预混胰岛素。14长效胰岛素胰岛素与锌、鱼精蛋白不等量结合，含 有剩余的锌和鱼精蛋白，与短效胰岛素混 合时可使部分短效胰岛素变成长效，外观 浑浊 主要提供基础水平胰岛素 单独或与短效混合皮下注射，皮下注射 后34小时起作用，最大作用时间在1020

7、小时，持续时间2436小时 不能肌肉或静脉注射15短效胰岛素作 用 时 间（h） 制 剂 名 称 来 源 起 始 最 强 持 续 正规胰岛素（RI）动 物 0.5 24 68 万苏林 动 物 0.5 13 57 诺和灵R 基因合成 0.5 13 68 优泌林R 基因合成 0.5 13 5716中效胰岛素作 用 时 间 (h) 制 剂 名 称 来 源 起 始 最 强 持 续 中性鱼精蛋白锌 动 物 34 812 824 胰岛素(NPH) （万苏林） 诺和灵N 基因合成 2.5 412 1624 优泌林N 基因合成 2.5 412 162417预混制剂作 用 时 间（h） 制 剂名称 来 源 起

8、始 最 强 持 续 诺和灵30R 基因合成 0.5 28 24 （70% Protaphane,30% Actrapid） 优泌林70 基因合成 0.5 28 24 （70%Humulin N, 30%Humulin R） 诺和灵50R 基因合成 0.5 28 24 （50% Protaphane, 50% Actrapid） 18长效胰岛素作 用 时 间（h） 制 剂 名 称 来源 起 始 最 强 持 续 鱼精蛋白锌 动物 34 1420 3036 胰岛素（PZI） 特慢胰岛素悬液 动物 1.5 1618 303619胰岛素的用量及调整（皮下注射） 第一阶段初试量期 一般先选用短效胰岛素摸索

9、剂量，便于剂 量的调整。每个病人所需胰岛素的量因人 而异，很难一步到位，可选用以下方法估 计初始用量。 三餐前胰岛素量的分配，早晚午， 若胰岛素用量为3x（U），则早为x+2、午为x-2、晚为x。20初始用量估计（一）成 人：0.6U/Kg.d儿 童： 3岁：0.250.5U/Kg.d “24小时尿糖定量（克）2”计算每日用 量（U）。按每次餐前尿糖定性的“+”号数粗略估用 量，一般每一个“+”号给4U胰岛素。如： 早餐前 中餐前 晚餐前尿 糖 + + +胰岛素用量 12U 8U 8U21初始用量估计（二） 对肾糖阈改变者，尿糖不能反映血糖水平 ，不能用尿糖估算胰岛素的初始用量，可 根据空腹血

10、糖计算，公式为：每日胰岛素用量（U）= 空腹血糖（mmol/L）-5.6体重（公斤）0.611.15.6为正常空腹血糖；0.6为体液占体重的比例； 11.1为每用1U胰岛素对应的葡萄糖毫摩尔数。22初始用量估计（三）从小量开始FPG 11.1mml/L、PG2h 16.7mmol/L， 每日胰岛素用量为3040U。23胰岛素的用量及调整（皮下注射） 第二阶段调量期： 胰岛素用量的调整一般根据血糖水平、运 动量及进食量来调整。病人自己监测血糖 、尿糖并做好记录，有助于帮助医生观察 病情、调整胰岛素用量。一般从注射胰岛 素的第3天开始，根据前2天血、尿糖水平 调整胰岛素的用量.24调量的原则是 分

11、段检测，分别调整：胰岛素用量的调整要以 血糖、尿糖检测为依据，但要分段进行。应体现 不同阶段血尿糖水平进行不同剂量的调整。 加量宜小步快跑，不一步到位：当尿量和尿糖 都很多，调量时间要短些，可12调一次，调量 亦可较大，每次可增加原用量的20%。当尿糖接 近“+”、“”时，加量要慢，每次加量24U，以 防低血糖。 减量亦缓，不操之过急：当尿糖转阴后进入减 量阶段，但减量要慢，34天减量一次，每次减 24U。25胰岛素的用量及调整（皮下注射） 第三阶段定型维持期：经过一段外源性胰岛素替代治疗后，使胰岛细 胞得以休息，高血糖负荷得以解除，胰岛素拮抗 物质减少，于是胰岛功能得到改善，尿糖转阴， 进一

12、步缓慢减少用量，直到尿糖再转阳性之前， 此时胰岛功能大致处于稳定状态,也大致反映病 人胰岛功能。26胰岛素的用量及调整（皮下注射）第四阶段应急补量期在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以 及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生， 应临时给予补充量。当然增补多少，如何补充， 应根据病情需要，依然以血糖、尿糖为依据。272型糖尿病胰岛素治疗方案DM2的胰岛素分泌往往是相对不足，因此胰 岛素注射的次数和用量因胰岛素功能状态 而异，只要血糖控制满意，不一定都要每 日2次或更多次数的胰岛素注射，剂量亦不 宜过大。伴有高血压、高血脂、肥胖的情 况下，高胰岛素也有不利的一面。282型糖尿病胰岛素治疗方

13、案（一）短期胰岛素治疗方案：停用原来的口服降 糖药，每日3次注射胰岛素，待胰岛细胞 功能明显改善后，对口服降糖药的作用恢 复，或应激状态消除，可再改为口服降糖 药治疗。292型糖尿病胰岛素治疗方案（二）联合治疗方案：用于口服降糖药效果不满 意或出现继发性失效者。 FPG较高，2hPG不甚高：仍用口服降糖药， 睡前或晚餐前注射一次中效胰岛素； 2hPG升高，可在口服降糖药的基础上与相 应餐前注射短效胰岛素（早餐前，早、晚 餐前或3餐前）。302型糖尿病胰岛素治疗方案（三） 长期治疗方案： 长期补充治疗，用于口服降糖药有禁忌症，出现 慢性并发症，胰岛细胞有一定功能，椐病情选 择胰岛素的用量和次数；

14、 长期替代治疗，用于胰岛功能的衰竭的2型糖尿 病，同1型糖尿病。311型糖尿病胰岛素治疗方案（一） 传统方案： 每日2次法，使用中效胰岛素或短中效混合或预 混胰岛素，早餐前用2/3，晚餐前用1/3，根据病 情调整短中效比例和早晚餐前的用量。 每日3次法，早、午餐前用短效胰岛素，晚餐前 用中效胰岛素（或短中效混合或预混胰岛素）。321型糖尿病胰岛素治疗方案（二）强化治疗方案：即模拟正常人24小时的胰岛素 节律分泌水平，实现一日内在不同时相血糖水平达到或 接近正常水平。2岁以下幼儿、老年患者、以及有晚期 并发症者不要采用强化胰岛素治疗。采用强化治疗时低 血糖的发生率可增加，应注意避免、及早识别和处

15、理。 强化治疗方案有两种方式：331型糖尿病强化治疗方案 多次多成份皮下注射胰岛素： 早餐前注射中效和短效胰岛素，晚餐前注射短 效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。 早、中、晚餐前注射短效胰岛素，夜宵前注射 中效胰岛素。 早、中、晚餐前注射短效胰岛素，早餐前同时 注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分早晚餐前注 射，全日剂量不变。341型糖尿病强化治疗方案 胰岛素泵持续皮下胰岛素注射： 放置胰岛素的容器通过导管分别与针头和泵相连 ，可用调整程序的微型计算机控制胰岛素的输注 ，模拟胰岛素的基础分泌（通常为每小时0.5 2U）和进餐时脉冲式释放，胰岛素剂量和脉冲式 释放的时间可通过计算机程序的调整来控制。针 头置于腹部皮下组织，隔日更换1次注射部位以 避免感染及针头堵塞。严格的无菌技术、密切的 自我监测血糖、及时正确程序调整是保证良好血 糖控制的必备条件。35小剂量静脉连续滴注法加入生理盐水内或葡萄糖液内（按In / G比例）静脉输入。用于急症时，如DKA 、高渗昏迷等。36副作用副作用u最严重者为严重 低血糖反应(HGR )，尤其老年非感 知性低血糖反应最危险。DCCT示严格 BG控制组