《liuhuiguo人工气道管理的原则与体会》由会员分享，可在线阅读，更多相关《liuhuiguo人工气道管理的原则与体会（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、人工气道管理的原则与 体会同济医院呼吸内科 刘辉国定义、作用n概念:人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。n作用:可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效地清除气 道内分泌物，进行机械通气治疗。气管插管和气管切开气管插管与气管切开的比较气管插管气管插管n适应证：心肺复苏，外科手术，气切前过度n优点：操作方便n缺点：清醒患者难以忍受刺激口腔黏膜，分泌物多，口护难，易脱管气管切开气管切开n适应证：长期保留人工气道者、 分泌物多引流不畅者、n优点：口护易做，耐受性好， 痰液易引流，不影响吞咽、死腔小、n缺点：出血、切口附近气管 壁塌陷、肉芽形成息肉形成、气管 内溃疡 瘢痕化
2、。皮下纵膈气肿人工气道的建立指征n急性呼吸道梗阻acute airway obstructionn保护反射丧失loss of protective reflexesn大量分泌物excessive pulmonary secretionsn呼吸功能衰竭respiratory failureAirway management and endotracheal intubation. In: Irwin RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and Airway management and endotracheal intubation. In: Irwin
3、 RS, Cerra FB, Rippe JM, editors. Irwin and RippeRippe s Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 1s Intensive Care Medicine. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. pp. 1 15.15.人工气道的建立对机体的影响n破坏气道的防御机制：气体加温加湿、咳嗽功能气道自净能力减弱或消失n失水：正常400ml-500ml/天增加至800ml-1000ml
4、/天。n易诱发支气管痉挛及哮喘n管理不善导致并发症：气管粘膜水肿、出血、肺 不张、气管食管瘘、气管移位 、气管塌陷人工气道的位置与固定n插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是 否对称。n拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上2-3cm处。n记录插管深，严格交接班。 n妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、黏膜的损伤。 防止患者自行拔管。n整理体位。将患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部 的压迫。经常改变体位可减轻导管对局部的损伤并利于 痰液引流。人工气道的固定后副损伤人工气道的摆放气囊的管理-气囊的作用:n气囊的作用: 1、机械通气时，保证潮 气量； 2、防止口腔分泌物及胃 内容
5、物误吸； 3、协助气管导管的固定 。气囊管理n高容、低压气囊n最小封闭量（minimal occluding volume technique，MOV）n气囊压力20-25 mmHg（24-30 cmH2O） 30 mmHg：阻断动脉血流 20 mmHg：阻断静脉血流 5 mmHg：阻断淋巴回流气管壁内的 动脉压为3035cmH2O 静脉压为1820cmH2O 淋巴管压为58cmH2O气囊压力与容积曲线预防VAP 循证医学建议n气囊压压力不足将使VAP的风险风险 增加46倍 建议议：气管插管气囊压压力应维应维 持在20cmH2O以上 ，从而预预防细细菌通过过气囊壁进进入下呼吸道。 气囊管理n气
6、囊放气新观点：若无指征，无需定期放气。-理论依据： （1）气囊放气后1小时，压迫区黏膜毛细血管血流 也难以恢复； （2）气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不 能耐受。 （3）虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气 ，压力调整仍十分必要。吸痰Suctioning目的n清除人工气道及气管内分泌物n保持导管畅通n确保足够的通气量n降低呼吸道感染危险吸痰指征n听诊双肺有痰鸣音n患者血氧饱和度下降n气道压力升高吸痰方法采用非定时吸痰技术 1、选择合适的吸痰管，吸痰管的外径不应超过气管导管内径的1/2。 2、检查吸痰装置是否完好，吸引负压应为0.04-0.06mPa。 3、进行纯氧膨肺，气道灌洗。
7、4、禁止吸痰管负压时，将吸痰管插入气管导管，达到气管导 管末端时上提0.5cm 开放负压，旋转上提。 5、吸痰动作轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。 6、严格无菌操作。 7、吸痰后吸净口咽部分泌物。 8、密切观察患者的病情变化。吸痰压力n成人： 100 mmHg 120 mmHgn儿童： 80 mmHg 100 mmHgn婴儿： 60 mmHg 80 mmHgn吸痰时间常规吸痰： 1次/2小时n新观点认为：间隔时间应视病情而定。病人出现咳嗽有痰，痰鸣音 气道压力上升、气道压力报警 血氧饱和度下降 患者要求吸痰改变体位 雾化吸入 气管导管护理 更换呼吸机管道 调节呼吸机参数时n判断是否需要吸
8、痰？根据患者痰液性质判断吸痰时机采用非定时（适时）吸痰技术优点： 减少定时吸痰的并发症：粘膜损伤、气管痉挛 减轻患者痛苦开开 放放 式式 吸吸 痰痰vv中断氧气供给中断氧气供给vv降低气道压力降低气道压力vv使呼吸系统带菌的飞沫向空气传播使呼吸系统带菌的飞沫向空气传播vv负压抽吸导致肺泡塌陷、肺顺应性降低负压抽吸导致肺泡塌陷、肺顺应性降低vv使血压、心率增高、血氧含量降低使血压、心率增高、血氧含量降低vv对高颅压的患者有导致脑疝的危险对高颅压的患者有导致脑疝的危险弊端弊端密 闭 式 吸 痰密密 闭闭 式式 吸吸 痰痰vv吸痰不能一次一管，增加了发生呼吸吸痰不能一次一管，增加了发生呼吸机相关性肺
9、炎的风险机相关性肺炎的风险vv吸痰管冲洗不当易造成吸痰管梗阻吸痰管冲洗不当易造成吸痰管梗阻vv增加治疗成本增加治疗成本弊端弊端封闭式吸痰与开放式吸痰比较n两项随机对照研究显示VAP发生率相似Closed versus open endotracheal suctioning: costs and physiologic consequences. Crit Care Med 1994;22(4):658666.Incidence of colonization, nosocomial pneumonia, and mortality in critically ill patients usi
10、ng a Trach Care closed-suction system versus an open-suction system: prospective, randomized study. Crit Care Med 1990;18(12):13891393.n一项显示开放式吸痰VAP发生率升高3.5倍Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system. Intens
11、ive Care Med 2000; 26(7):878882.n最长使用时间67天结论n封闭式吸痰是控制VAP的重要手段n不需要常规每日更换n最长使用时间有待确定清除气囊上滞留物n气流冲击法在气囊放气的同时，通过 呼吸机或手动皮囊经人工气 道给予较大的潮气量，在塌 陷的气囊周围形成正压，将 滞留物冲到口腔，从而达到 清除气囊上分泌物，肺大泡 、ARDS、气胸、高PEEP禁用n声门下吸引在声门与气囊间放一引流 ，放置的背侧气囊上缘并固 定，与气管套管并行引出体 外，可接负压吸引装置吸引 分泌物呼吸机管路是否需要定时更换？n1960sn呼吸设备与VAP存在相关性The potential rol
12、e of inhalation therapy equipment in nosocomial pulmonary infection. J Clin Invest 1965;44:831839.Nebulization equipment: a potential source of infection in gram-negative pneumonias. Am J Dis Child 1966;111(4):357360.n结果呼吸机管路每日更换Craven et al in 1982.n24小时与48小时管路培养阳性率无明显差 异（30% vs 32%）n$300,000 saved
13、 in 20 Boston teaching hospitalsContamination of mechanical ventilators with tubing changes every 24 or 48 hours. N Engl J Med 1982;306(25):15051509.n结果呼吸机管路每48小时更换呼吸管路更换与 VAP发生率Ventilator-associated pneumonia随着更换频率的增加，VAP发生率 有增加的趋势随着更换频率的增加，VAP发生率 有增加的趋势结论n不推荐常规定时更换管路n最长应用时间有待确定预防VAP 循证医学建议n建议：每例病人
14、都使用经严 格消毒的通 气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕 吐物、脓痰污染，则进 行更换；但不必 定期更换通气管道 湿化问题吸入气湿化是一个易忽视然而 很重要的问题温度37湿度100 含水量44mg/L吸入气湿化 正常的湿化机制气道湿化的重要性 气体湿化不足可 以引起：n破坏气道纤毛和 粘液腺n假复层柱状上皮 和立方上皮的破 坏和扁平化n基膜破坏n气管、支气管粘 膜细胞膜和细胞 质变性痰（血）痂湿化的实现n 湿化器(加热 非加热)n热湿交换器(HME)n雾化n气管内滴注理想的湿化器特点n吸入气管的气体温度为32-36，含水量含水量33-43 g/ m3，（43 g/ m3即37时湿度为100%
15、）n在较大范围的气体流量内，气体的湿度和温度不受影响， 特别是高流量气体通气时。n容易使用和保养。n多种成分混合的气体都可以湿化。n自主呼吸和控制通气都可以使用。n具有自身安全机制和报警装置，防止温度过高、过度脱水 和触电。n本身的阻力、顺应性和死腔不会对自主呼吸造成负面影响 。n吸入的气体能保持无菌。湿化装置n无论使用哪种设备，均应能在30时使吸入气的 湿度至少达到30 mg H2O/Ln主动湿化热加湿器（Heated humidifier, HH）主动地增加吸入 气体的湿度及温度n被动湿化热湿交换器（Heat and moisture exchanger, HME）/ 人工鼻以被动方式保存
16、患者呼出气的温度及湿度， 并释放入吸入气中。加热湿化器n将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气 体进行混合，从而达到对吸入气体进行 加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装 有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受 到吸入气的量、气水接触面积和接触时 间、水温等因素的影响。热湿交换器(人工鼻)u通过呼出气体中的热量 和水份，对吸入气体进行 加热和加湿，因此在一定 程度上能对吸入气体进行 加温和湿化，减少呼吸道 失水。u但由于不额外提供热和 水份，对脱水、呼吸道分 泌物粘稠病人来说不是理 想的湿化装置，同时气道 高阻力病人也不宜使用。 热加湿器的选择n存在以下情况时选用热加湿器：原发肺部疾病，气道分泌物量多、粘稠或有血 性分泌物；体温过低（32）；呼
