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1、l男性，67Y。因“反复出现上腹不适、口苦半 年，解黑便两次”收住。10年前因胃溃疡消化 道穿孔行胃大部切除术，术后恢复良好。近 年来反复出现上腹不适、嗳气、腹胀、有时 口苦、腹痛等。PE：生命体征正常，心肺（- ），腹平软，腹正中线见15CM疤痕，中上腹 压痛（+），无包块。余正常。胃镜提示黏液 湖呈淡黄色或深绿色。两天前解黑便两次,无 呕血、呕吐等。 l问：1、该病临床特点和诊断是什么？需要与 哪些 疾病鉴别？如何治疗？2、黑便的鉴别诊断。 胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状2005级消化内科级研究生胆汁反流定义胆汁反流定义l胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动 ，从肠道反
2、流到胃或食管。l胆汁反流的形成是上胃肠动力功能紊乱 ，尤其是抗胆汁反流的生理屏障减弱或 丧失的结果。根据胆汁反流的部位，可 分为十二指肠胃反流(DGR)和十二指肠 胃食管反流(DGER)。后者是在DGR基础 上进一步发展而成。胆汁反流相关性疾病定义胆汁反流相关性疾病定义l指由于多种病因导致十二指肠内胆 汁逆向流动，从肠道反流到胃、食 管，或消化道以外的器官如肺等所 引起的一系列症状和体征的疾病。胆汁反流相关性疾病分类胆汁反流相关性疾病分类l原发性反流(primarv duodenogatric reflux) 病人未进行过外科手术，幽门完好，由于胃排 空延迟或胃窦松门十二指肠运动障碍所致 ；l
3、继发性胆汁反流(secondary duodenogatric reflux) 后者行外科手术切除或旷置幽门，幽门 功能丧失，十二指肠内容物反流至胃，这类病 人占胆汁反流性胃炎的大多数。 胆汁反流相关性疾病的基础 胆汁反流的诊断 胆汁反流相关性疾病的药物治疗 胆汁反流与消化系疾病胆汁反流相关性疾病的基础胆汁反流相关性疾病的基础胆汁的形成肝胆汁是由肝细胞持续分泌的，每口分 泌量力0.50. 6L。消化间期，分泌的胆 汁主要经肝管转入胆囊管进入胆囊进行 浓缩、储存；消化期，在神经激素的 调节下，胆囊收缩，把胆汁排入十二指 肠。胆汁输送管道肝内胆管系统肝外胆管系统肠肝循环l胆汁中的胆盐或胆汁酸排入小
4、肠后，绝大 部分(约90以上)被小肠（主要为回肠末端 )黏膜有效地重吸收入肠、通过门静脉系统 回到肝脏，再组成胆汁分泌入肠，这一过 程称为胆盐或胆汁酸的肠肝循环。肠肝循 环的结果是大量的胆汁酸和胆盐保留于体 内未被排出体外，称为胆汁酸池。胆汁分泌的调节l胆汁从形成到排入十二指肠的整个过程是由肝脏的分泌、胆道系 统以及小肠的活动组成。在消化期，胆汁量和排出方式受多种因 素影响。变化很大，主要的两个因素是食物的组成和胃的排空。 消化道内食物是引起胆汁分泌和排出的自然刺激物；高蛋白食物 (蛋黄、肉和肝)引起胆汁流出最多，高脂肪或混合食物的作用次 之，而糖类食物的作用最小。胃的排空是刺激胆汁分泌的判一
5、重 要因素。由进食开始，到食物进入小肠内，引起神经和体液因素 的变化，都可强烈地促进胆汁的分泌和排出活动，尤以食物内胃 排空进人十二指肠后的作用最为明显。在这一时期中，不仅肝胆 汁的分泌明显增加，而且由于胆囊的强烈收缩，使储存在胆囊中 的胆汁也大量排山。l尽管空腹时的胆汁流速低于近食时，消化间期仍然十分明显的胆 汁输出。因为消化问期胆汁的分泌具有周期性的特点其周期与 胃和小肠的消化间期肌电复合波(IMC)的周期同步。l胃动素l胆囊收缩素（CCK）l促胰液素激素调节l长期大量的研究结果表明，胃动素对于消化间期 胆囊收缩与胃和小肠的IMC之间的协调性具有极 其重要的作用。血浆胃动素水平随IMC周期
6、性波 动，在IMC相时明显升高，静脉注射外源性胃 动素能同时引起胃小肠及胆囊的明显收缩。消化 间期肝胰壶腹括约肌的收缩活动的调控因素与胆 囊运动相同，目前认为主要的调控因素为胃素。 胃动素对胆囊和肝胰壶腹括约肌的作用主要是通 过内源性胆碱能神经实现的。激素调节l调节胆汁分泌的最重要的激素是CCK。CCK广 泛存在于胃肠道粘膜的内分泌细胞、中枢和外 周神经系统中。血循环中注射CCK可增加胆汁 分泌和胆囊收缩；肝胰壶腹括约肌的阻力降低 、泵功能增强。l食物引起CCK释放的因素(内强到弱)依次为： 蛋白质分解产物、脂酸钠、盐酸、脂肪，糖类 没有作用，此顺序与引起胆汁分泌的食物种类 基本相同，说明CC
7、K的释放与胆汁的分泌呈正 相关。激素调节生长抑素抑制肝细胞分泌胆汁，抑制胆囊收缩，降低胆汁流率。激素调节促胰液素的主要作用是刺激胰液分泌，但它还 有一定的刺激肝胆汁分泌的作用。促胰液素主要作用于胆管系统(特别是直径 15m的肝内胆管的上皮细胞)，而非作用于肝 细胞，它引起的胆汁分泌主要是量和HCO3含量 的增加，胆盐的分泌并不增加。其效应是提高 十二指肠的PH，为胰酶消化食物提供合适的环 境；激素调节l神经系统的整合功能由三个水平的调节相互协 调统一完成。第一级水平是分布于消化管壁内 和消化腺体内的内在神经系统构成一个完整的 自主神经系统。执行任何外在神经所不具备的 一种精细调节。第二级水平是
8、交感和副交感神 经系统，接受和处理来自ENS和中枢神经系统 (CNS)的信息。第三级水平是CNS。 CNS通过 自主神经系统的交感和副交感神经系统将调节 信息传送至壁内ENS神经丛。胆汁分泌的神经调节胆汁的生理作用中和胃酸促进脂肪的消化和吸收促进胃肠运动脂溶性维生素的吸收参与胆固酵代谢的调节促进肝分配胆汁（胆汁酸可刺激肝胆汁分泌， 称为利胆作用。）排泄功能（机体的代谢产物如胆红素，肝脏解 毒作用产生的有机物如乙醛、谷甾醇等以及某 些脂溶性药物或其代谢产物都可随胆汁排出。 ）胆汁的成分无机成分有水和无机 盐如钠、钾、钙、镁 、氯和碳酸氢盐等； 有机成分包括胆汁酸 及胆盐、胆固醇、磷 脂酰胆碱(卵
9、磷脂)、 胆汁色素和酞蛋白等 。正常人胆汁中有机 物的组成比例为胆汁 酸及胆盐67，胆 固醇4，脂酰胆碱 22，胆色素03 蛋白质45 。胆汁酸和胆盐是胆汁中最主要的有机成分，胆汁酸是胆固醇的 水溶性衍生物，胆盐则是胆汁酸和甘氨酸或牛磺 酸结合形成的钠盐或钾盐，是胆汁参与消化吸收 购主要成分。胆汁酸包括两部分，初级胆汁酸和 次级胆汁酸。前者在肝内由胆固醇合成，后者由 肠道内细菌对初级胆酸的分解和合成作用后形成 。胆酸的生理作用有两点，一是保持胆汁的生理 稳态作用，二是促进胆汁的消化和吸收。胆汁的成分动物实验已证实疏水性胆汁酸对肝脏有细胞毒 性作用。疏水性胆汁酸可以通过诱导凋亡作用影响肝肿 瘤细
10、胞的生长。疏水性胆汁酸在结肠内的大量吸收可以诱发胆 囊结石形成，而胆固醇结石的产生和胆固醇的 过饱和、胆固醇晶体的成核作用及胆囊运动障 碍有关，尤其是后者目前被认为在胆结石的形 成中只有决定性的作用；动物实验巳证实胆石 症者都同时存在胆囊的充盈和排泄障碍。胆汁的成分胆汁反流形成的机制l胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动，从肠 道反流到胃或食管。胆汁反流首先应有足够的 胆汁分泌和胆汁从胆道排出，同时存在胆汁反 流，后者常基于上消化道动力紊乱的基础。l反复或长期的胆汁反流可引起胃和食管黏膜的 损伤。因而，胆汁反流涉及胃肠道功能紊乱和 黏膜损伤两方面问题，临床症状也不仅是反流 及与反流相关的症状，还
11、有黏膜损伤的症状。 为了说明胆汁反流形成的机制，必须了解和胆 汁反流形成有关的内容，包括正常上消化道 的运动生理胆汁排泌和运动生理。抗胆汁 反流的生理机制。胆汁反流形成的机制。抗胆汁反流的生理机制胆汁反流形成的机制与后果小结胆汁反流的发生可能源于神经病变(肠神经系统 、自主神经系统和中枢神经系统)或源于内脏 肌病。其病因可能是功能性胃肠疾病或是胃肠 动力疾病所致；也可能是系于系统疾病，例如 糖尿病胃轻瘫、结缔组织病、假性肠梗阻等累 及胃肠道神经或肌肉引起；手术病史，如胃大 部切除术、幽门成形术等可位胃肠道相互之间 的屏障缺失，形成共腔，促进反流；此外，神 经心理在有些病例的发病中可能起重要作用
12、。胆汁反流损伤黏膜的机制l胆酸有膜表面去垢性。胆酸可溶解细胞脂类膜引起胃 黏膜损伤并和磷脂、胆固醇释放入胃腔内的量相关 联。l胆酸有亲脂性能够近人细胞内：可溶性胆酸以非离子 形式存在时可进人细胞内离子化而捕获。非离子形式 的胆酸更具有亲脂性，允许通过食管黏膜屏障到细胞 内；这也解释了为何结合胆酸在PH 2和非结合胆酸在 PH 7时会引起黏膜损伤增加。胆汁反流损伤黏膜的机制l结合胆酸或胃蛋白酶在无酸环境时对食管相对无害，但在酸性 环境下短时间内可产生比单独酸暴露更大的损伤。提示胆汁的 黏膜损伤作用主要在于破坏黏膜屏障，增高跨细胞膜的H+通 路，从而继发增加H+的渗透力，引起酸对黏膜的损伤。l胃蛋
13、白酶和胰蛋白酶对食管黏膜损伤机制是它的水解蛋白作用 ，在合适PH时(胃蛋白酶为PH 2-3，胰蛋白酶为PH 5-8)可消 化食管上皮细胞间维持结合的细胞间物质，增加H+通过细胞 旁通路的进入，促进去面细胞从上皮分开。l一般认为胰蛋白酶引起的损伤，形态学变化明显，而黏膜屏障 破坏轻；而胆盐引起的损伤，黏膜屏障功能破坏明显，而形态 学上的变化较小。十二指肠-胃-食管反流病的病理l反流性食管炎：食管上皮反应性增生表现为基底细胞和旁基底 细胞增生，也是以前诊断反流性食管炎的指标。l胃黏膜的组织学变化：胆汁是化学物质，刺激胃黏膜后所引起 的胃病称为反应性胃病（或称反应性胃炎)，它和其他化学物质( 例如非
14、甾体类消炎药)刺激引起的组织学变化相同，无特异性。 典型的织织学变化见于胃部分切除术后残胃。lBarrett上皮和贲门炎：Barrett上皮是指食管下段黏膜的鳞状上 皮被柱状上皮所替代并延接于胃。 Barrett上皮起源有四种学说 ；胃柱状上皮向食管迁移说；贲门腺肠上皮化生说；来自黏膜 下层食管腺说；起源于食管上皮的基底层细胞说。现在后一种 学说得到较多的认同，这也提尔Barrett上皮发生是由于反流液 直接对食管上皮的刺激。胆汁反流的诊断临床表现l反流症状如反酸、反食、暖气。患者可有反酸和“反苦 水”的症状，胆汁反流常肃伴有酸反流。暖气频繁时可 伴有反胃、反酸、反流物带苦味。饱餐后平卧容易出
15、 现上述反流症状。l食管刺激症状指烧心、胸痛、吞咽疼痛等。烧心是指 胸骨后烧灼感，常在餐唇1小时出现，尤其是在饱餐后 ，可向颈肩部放射。反流物刺激食管教膜深层上皮感 觉神经未梢，常引起烧心、胸骨后病c严重时食管教膜 损伤，可引起乔咽疼痛。少数患者还有吞咽时发噎感 。l食管外刺激和损伤症状如咳嗽、气喘、咽喉炎、口腔 溃疡、鼻窦炎等。临床表现并发症严重的反流性食管炎常在反胃时常带有咖啡样咖啡样 物或血性物物或血性物，有的患者则仅表现为慢性贫血慢性贫血。 长期重度反流或反复发作的食管炎可发展成食食 管狭窄管狭窄，患者吞咽发噎、困难，尤其进干食时 更为明显。在出现食管狭窄后，反酸、反胃、 烧心等反流症
16、状反而减轻或不明显。严重者并 发食管穿孔食管穿孔。少数可发展至BarrettBarrett食管食管。其中 部分患者可发展成食管腺癌食管腺癌。影象学诊断“内镜检查：胃镜下可直接观察到胆汁反流，胃 黏液被染成黄色，并可见胃黏膜有充血、水肿 、颗粒状改变，组织脆弱或有糜烂、坏死、肠 化生、不典型增生等变化。“反流程度的分级：0级：黏液湖清亮、透明，无黄染。 级：黏液湖清亮，淡黄色。 级；黏液湖呈黄色清矣。 级：黏液湖呈淡黄色或深绿色。内镜诊断胆汁反流的评价优点：简单、易行。缺点：内镜检查结果对胆汁反流不能定 量，检查过程中插镜等机械性刺激也可 引起目十二指肠反流的发生，造成假阳 性结果；另外胆汁反流通常是间断发生 的，而内镜观察时间较短、亦可出现假 阴性结果。放射学检查l采用x线摄片或x线电影照相术，通过观 察钡剂反流入胃和十二指肠运动情况判 断是否有DGR发生，是一种较早期使用 的方法。本法术前插管入十二指肠，再 注入硫酸钡，插管本身可引起受检者的 恶心、呕吐和幽门关闭不全，造成假假 阳
