基础管理工作规范陶美珍

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1、重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗工作规范基础管理 陕西省重性精神疾病管理治疗项目办 陶美珍重性精神疾病管理治疗项目目的n通过基层医疗机构在专业机构指导下，对在家居住的 重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导，降低重 性精神疾病肇事肇祸率和致残率，逐步提高精神疾病 患者的社会适应能力，使其回归社会。重性精神疾病管理治疗项目主要职责和任务n精神卫生防治机构n基层网络重性精神疾病管理治疗项目1、精神卫生防治机构n制定重性精神疾病基础管理工作计划并组织实施n指导社区卫生服务中心和乡镇卫生院制定社区/乡镇管 理工作方案，开展工作效果评估n定期统计、分析、评估和报告社区卫生服务中心和乡 镇卫生

2、院患者管理的相关数据和工作信息，提出改进 意见和建议n完成年度工作报表。重性精神疾病管理治疗项目 2、基层网络社区卫生服务中心n在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者， 指导患者服药，向患者家庭成员提供护理康复 指导。n协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者 应急医疗处置。n向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。n参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。n及时向上级精防机构报基础管理月、季报表。重性精神疾病管理治疗项目基层网络乡镇卫生院n协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开 展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工 作进行绩效考核。n在精神卫生医疗机构指导下，定期随访患者， 指导患者服药。n

3、向精神卫生医疗机构转诊疾病复发患者。n及时向上级精防机构报基础管理月、季报表。重性精神疾病管理治疗项目社区卫生服务站n协助社区卫生服务中心开展相关工作，指导监 护人落实对患者的护理、康复措施。重性精神疾病管理治疗项目村卫生室n协助乡镇卫生院开展患者家庭成员护理指导工 作。n协助精神卫生医疗机构开展重性精神疾病患者 应急医疗处置。n定期随访患者，指导监护人督促患者按时按量 服药，督促患者按时复诊。n参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。重性精神疾病管理治疗项目 3、医疗机构地市级精神卫生医疗机构n门诊诊疗和急诊住院治疗服务。n对初诊严重患者、民政部门、公安机关、城建城管监察等部门转 送的急诊患者

4、、司法部门送诊患者、基层医疗机构转诊的急诊患 者等提供诊疗服务。n建立至少由1名副主任医师以上职称人员参加的社区管理治疗组， 对精神疾病防治责任区域内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上 报的疑似患者进行诊断或复核诊断n定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区 管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开 展患者个案管理。n承担所在地市的患者应急医疗处置任务。n派出专业人员协助精防机构工作。n根据情况，疑难病症患者的诊疗可以由省级及以上精神卫生医疗 机构承担。重性精神疾病管理治疗项目 医疗机构县级精神卫生医疗机构n门诊诊疗、患者应急状况处置和患者慢性住院治疗服务。n对

5、初诊普通患者、由上级精神卫生医疗机构转诊的患者、基层医 疗机构转诊的慢性患者等提供诊疗服务。n建立至少由1名主治医师以上职称人员参加的社区管理治疗组，对 精神疾病防治责任区域内的的社区卫生服务中心和乡镇卫生院上 报的疑似患者进行诊断或诊断复核。n定期派员到社区（乡镇）检查社区/乡镇管理患者状况和处理社区 管理的疑难患者，调整药物治疗方案，指导基层医疗机构人员开 展患者个案管理。n派出专业人员协助精防机构工作。n在交通不便的偏远县，县级精神卫生医疗机构应以患者急诊住院 治疗服务为主重性精神疾病管理治疗项目 医疗机构综合医疗机构n已确诊的、病情严重的患者向就近精神卫生医 疗机构转诊重性精神疾病管理

6、治疗项目基础管理工作原则及模式n工作原则：及时看护原则、及时报告原则、及时处理 原则、健康教育原则；n工作模式：以病人为中心，由监护人为主要参与看护 ，医护人员提供以医疗保健为主的连续服务；服务 时间按病情阶段服务；由个案管理员对病人的精神 状况进行连续监测，根据疾病所致的危险行为和社会 功能及时提供医疗保健服务。 重性精神疾病管理治疗项目工作内容和方法n治疗随访n康复指导重性精神疾病管理治疗项目 工作内容和方法治疗随访内容n重性精神疾病患者药物维持治疗n药物应由家属保管，严格按医嘱合理用药，切不可自 行更改药物或药量。 n社区医生长期定期随访，连续、动态地密切观察病情 变化、服药情况和药物不

7、良反应，及时告知家属，与 专科医生沟通调整治疗药物的剂量。 n对长期服药的患者要特别注意迟发性运动障碍、皮肤 一眼色素沉着等不良反应，一些抗精神病药物对心脏 及肝脏、血液有不良的影响，要每年应至少进行1次健 康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空 腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一 般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血 脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。重性精神疾病管理治疗项目 工作内容和方法治疗随访内容n教育家属和患者都要高度重视维持治疗，提高治疗的依从性。家 属和患者不要自以为“病好了可停药”，或因恋爱、结婚，怕对 方知道而不敢服药，以致病情复发。 n仔

8、细观察有无藏药迹象，督促、指导、协同家属经常检查患者的 衣物、环境及地面有无药品，严防患者积蓄大量药物用以自杀； 对自己认为已痊愈不需再服药的患者，应耐心劝导，说服和帮助 患者，让患者充分认识到精神病复发的可能性和严重性，协助患 者自觉地按医嘱服药。对拒服药的患者，可将药研碎混入一日三 餐食物中服用；或暗示患者所用之药是强壮身体和治疗躯体疾病 的药物；也可改为长效针剂，每34周注射1次，以达治疗效果。 n患者出现睡眠障碍、特别是昼夜节律颠倒，白天卧床不起、情绪 不稳定、烦躁易怒，突然否认自己有精神病，拒绝服药情况应及 时上报。重性精神疾病管理治疗项目 工作内容和方法药物治疗原则n应该遵循临床诊

9、疗指南精神病学分册、精神 疾病诊疗指南和中国精神疾病防治指南中规定“ 安全、早期、适量、全程、有效、个体化”的原则。n患者治疗药物处方由精神科执业医师出具。n治疗前，应该由患者或者其监护人签订知情同意书。 精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药 物性质和作用、可能发生的不良反应及对策，争取他 们的主动配合，使患者能遵医嘱按时按量用药。n治疗中，坚持规范治疗，早期足量足疗程，小剂量开 始，运用个体化单一用药，坚持完成急性治疗期、巩 固治疗期和维持治疗期全程治疗，及时识别和处理药 物不良反应，要特别注意功能恢复。重性精神疾病管理治疗项目 工作内容和方法治疗随访时对患者的评估及干预n治疗随访

10、首先对患者原有的病情进行评估。检查患者 的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行 为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况 、服药情况及各项实验室检查结果等，并根据患者的 精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社 会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯 体疾病情况，对患者进行分类干预。重性精神疾病管理治疗项目1、分类干预危重情况处置 n评估结论：有出现暴力、自杀自伤等危险行为 ，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。n干预：对症处理后立即转诊。重性精神疾病管理治疗项目2、分类干预病情稳定患者 n评估结论： 精神症状基本消失，自知力基本恢复，社 会功能处于一般或良好状态，

11、无严重药物不良反应， 躯体疾病稳定的患者。n干预要求：基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定 的治疗方案，3个月时随访。重性精神疾病管理治疗项目 3、分类干预病情基本稳定患者 n评估结论： 精神症状、自知力、社会功能状况至少有 一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之 间的患者。n干预要求：基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基 础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主 管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可 连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转， 可维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效果，转 诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体 症状恶化或药物不良

12、反应，要查找原因对症治疗，2周 时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院 ，2周内随访转诊情况。重性精神疾病管理治疗项目 4、分类干预病情不稳定患者n评估结论： 精神症状明显，自知力缺乏，社 会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严 重药物不良反应或躯体疾病的患者。n干预要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后 建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。重性精神疾病管理治疗项目 工作内容和方法康复指导n内容n日常生活技能训练重性精神疾病管理治疗项目 康复指导日常生活技能训练n通过对其进行个人卫生、饮食、衣着、个人物 品管理等方面的训练，以矫正其仪表不整、生 活懒散等行为退缩的表现对于恢复期的患

13、者， 家人更应鼓励患者加强生活技能的训练，帮助 他们制定适宜的作息时间表，逐步开始有规律 的生活，做一些力所能及的家务，听听音乐， 看看电视。年轻力壮者可参加一些健身活动。重性精神疾病管理治疗项目 康复指导家庭职能的康复n家属尽最大可能地帮助、督促和指导患者参加 缝纫、织毛衣及烹饪等日常家务劳动；根据患 者的情况与其讨论关于家庭开支、子女培养、 父母赡养等事宜。重性精神疾病管理治疗项目 康复指导学习技能训练n学习技能训练即教育疗法，训练的目的在于帮助长期 慢性患者学会妥善处理和应付各种实际问题。对慢性 患者的学习行为训练可以采取两种方法：一是经常在 社区中进行各类教育性活动，如时事教育、常识教

14、育 、科普知识教育、历史知识教育等。通过系统的教育 ，提高患者的常识水平、培养学习新鲜事物的兴趣和 习惯。一般每次学习时间不超过1个小时，可采取专业 人员讲课和患者小组自己讨论等多种方式进行；另外 一种方法是定期开展针对性比较强的学习班，有所选 择地集中不同病情状态的患者进行训练。如对衰退的 患者，可传授一些基本文化知识、简单书画练习等。重性精神疾病管理治疗项目 康复指导社交技能训练n精神障碍患者的社交能力因为长期住院与社会隔绝而 产生严重的下降。对这些患者的训练主要应包括训练 患者如何正确表达自己的感受，学习在不同场合的社 交礼节。不断鼓励患者通过语言、书信等方式表达自 己的愿望，并与家庭成

15、员保持情感的联系。社会技能 训练的内容主要包括两部分。工具性技能有：用药的 管理、个人整洁与卫生、合适地处理个体财务、症状 的自我控制、添购物品、制备日用食品、使用交通工 具。社交性技能有：适应不同场合的人际交谈，非言 语社交技巧，职业的寻找和保持，友谊的建立和保持 ，约会或礼貌地拒绝，与人共享的休闲娱乐活动等。重性精神疾病管理治疗项目 康复指导职业技能训练 n主要是采用工作疗法。要根据条件，尽可能地 创造一些工疗设施如机械加工车间、木工车间 、工艺品制造、园艺劳动及养殖等；并尽可能 由职业治疗师对患者进行指导和帮助。这些训 练的目的主要是提高患者的职业功能和与其他 人的社交能力，也就是对精神

16、疾病患者进行劳 动就业方面的培训，对精神疾病患者的全面康 复具有重要的意义，患者的心态也得以调整， 而不是为了经济效益。重性精神疾病管理治疗项目 康复指导作业治疗n目的旨在通过让患者参加一些适合其病情需要的生产劳动，来改 变患者的精神状态，消除病态表现，促进患者的康复。 n作业治疗的内容和方式，要根据患者的具体情况制定：n对于思维紊乱、妄想型的精神分裂症患者，可以安排他们做些自 己感兴趣的编织、缝纫、装订、绘画等细心的作业，把注意力引 导到工作上，使之无法分心，从而逐渐减轻症状。n对于孤僻、内向、退缩、懒散的精神分裂症患者，可以组织他们 参加室外集体劳动，譬如饲养猪、鸡、鸭等小牲畜，种植果木、 花草、蔬菜等。n对躁狂症患者，可以给他些破旧被单、衣服等，撕成长条扎墩布 ，进行作业过程中，可以放些优雅动听的音乐，发挥抚慰作用。n对情绪抑郁的患者，要及时肯定他的劳动成效，不断鼓励和赞扬 ，克服其自卑、自责和无能的想法，使其建立自信心，并创造条 件，如作游戏、欣赏音乐、舞蹈等等，使患者互相交往，保持愉快助情绪，消除寂寞和