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1、 肺疾病胸片表现 （ Chest X-Ray - Lung disease） 张金坤 编译2014-2-1发布（Publicationdate February 1, 2014） 胸片显示肺病变，表现为高密度或低密度。 密度增高区称为阴影（opacities），是最常见的。 实践探讨将其分为四类： 实变（Consolidation） 间质性（Interstitial） 结节或肿块（Nodules or masses） 肺不张（Atelectasis） 本文着重讨论以上四型。 文尾讨论低密度异常。内 容一、Pattern approach 1.实变（Consolidation） 鉴别诊断（Dif
2、ferential diagnosis ） 肺叶实变（Lobar consolidation） 弥漫实变（Diffuse consolidation） 多发局灶（Multifocal） 2.间质病变（Interstitial disease） HRCT鉴别诊断（Differential diagnosis on HRCT） 寻常性间质肺炎（UIP） 间质性肺炎（Interstitial pneumonias） 3.肺不张（Atelectasis） 肺叶不张（Lobar atelectasis） 圆形肺不张（Rounded atelectasis）4.结节和肿块（Nodules and Mass
3、es） 肺孤立结节（Solitary Pulmonary Nodule ） 费莱舍尔学会（Fleischner Society） 推荐的结节随访 多发肿块（Multiple masses） 粘液嵌塞（Mucoid impaction） 二、低密度或透明区（Decreased density or lucencies） 空洞（Cavitation） 肺气囊（瘤，大疱）（ Pneumatocele） 三、呼吸困难-胸片正常一、四种类型 当你看到肺阴影时，必须归类出四类中 的哪一类。 实变-肺泡被液体、浓汁、血液、细胞（ 包括肿瘤细胞）或其他物质充填的任何 病理过程，形成肺叶性、弥漫性或多局 灶性境
4、界模糊的阴影。 间质 肺实质的支持组织病变引起细网 状或粗网状阴影，或者小结节阴影。 结节或肿块- 空间占位性病变，孤立性 或多发性。 肺不张 肺的一部分萎陷，肺泡内含气 量下降，肺体积缩小，密度增高。一、四种类型胸片四种类型常见的 例子。一、四种类型 你必须认识到：并不都能分辨出四种类型。 有时你面对一种异常，看上去像肿块，但也可能是实变。 这就需要进行肿块与实变的鉴别诊断检查。 从临床资料、老片、随访和CT获得信息，一般能解决问 题。 最终，部分病例需活检提供诊断。1.实变 实变是肺泡气体被渗出物、浓汁、血 液、细胞或其他物质取代的结果。 肺炎是实变最常见的原因。 病变通常始于肺泡内，并经
5、肺泡扩散。 当到达叶间裂时，扩散停止。胸片主要表现： 模糊均匀阴影掩盖血管 轮廓征:肺/软组织界面 含气支气管影 扩展到胸膜或叶间裂，但不越过。 没有肺体积缩小。1.实变成 分水 浓汁 血液 细胞心力衰竭 肺炎 创伤 BACARDS 肺出血肾炎综合征（Goodpasture） 机化性肺炎低白蛋白 过敏性紫癜（Henoch Schonlein） 慢性嗜酸细 胞肺炎肾功能衰竭 SLE 结节病1.实变-肺叶分布1)大叶肺炎：肺炎链球菌；克雷伯氏杆菌；结核， 病毒，霉菌；吸入 2）肿瘤：肺癌伴阻塞性肺炎；BAC；淋巴瘤 3）出血：肺挫伤；肺栓塞 4）其他：机化性肺炎；嗜酸细胞肺炎；结节病；隔 离肺；二
6、尖瓣返流产生右上叶水肿（Mitral regurgi - tation with RUL edema）。 Pulmonary edema of the right upper lobe associated with acute mitral regurgitation.Can Assoc Radiol J 1994 Apr;45(2):97-100 PMID:8149279Grenon H,Bilodeau S，Department of Radiology, Hpital Laval, Sainte-Foy, Que. To determine the association betwee
7、n mitral regurgitation and pulmonary edema localized in the right upper lobe, the authors reviewed 21 cases of mitral regurgitation secondary to dysfunction or rupture of the papillary muscle or rupture of the chordae tendineae cordis. The patients, 12 men and 9 women ranging in age from 36 to 92 (m
8、ean 64) years, had been admitted to a tertiary care hospital between July 1985 and July 1990. Three independent observers, who were unaware of the patients identity or the diagnoses, reviewed the chest radiographs. In eight of the patients pulmonary edema was localized preferentially in the right up
9、per lobe, an unusual pattern that can simulate neoplasia, hemorrhage or infection. All eight patients had myocardial infarction, five had papillary muscle dysfunction, and three had rupture of the posterior papillary muscle. Mitral regurgitation toward the orifices of the veins of the right upper lo
10、be seems to play a role in the preferential distribution of edema to that lobe. Awareness of edema in the right upper lobe in association with mitral regurgitation might lead to earlier diagnosis of papillary rupture or dysfunction and perhaps affect the outcome.1.实变-弥漫分布1）水肿：心力衰竭；容积过载；ARDS；低白蛋白血症；肾
11、功能 衰竭；输液反应。 2）支气管肺炎：金黄色葡萄球菌；格兰氏阴性菌；PCP，病毒 ，霉菌。 3）肿瘤：BAC；淋巴瘤 4）出血：SLE；过敏性紫癜；韦氏肉芽肿；肺出血肾炎 综合征。 5.其他：机化性肺炎；嗜酸细胞肺炎；过敏性肺炎；肺泡 蛋白沉着症。1.实变-多发局灶分布1）支气管肺炎：金黄色葡萄球菌；军团杆菌；格兰氏阴性菌； 肺炎链球菌；克雷伯杆菌；假单胞菌（ Pseudomonas ）；厌氧菌 （ Anaerobe ）； PCP，TB；吸入。 2）血管性：脓毒栓子；韦氏肉芽肿。 3）肿瘤：BAC；淋巴瘤；转移瘤。 4）其他：机化性肺炎；嗜酸细胞肺炎；脂质肺炎。1.实变-鉴别诊断 表内总结了
12、引起肺实变的常见疾病。 紫色的表示慢性疾病。 考虑鉴别诊断的一个途径是想一想肺泡内可能是什么成 分？ 1）水-渗出液（ Water - transudate. ） 2）浓汁-分泌液（Pus exsudate） 3）血液-出血（Blood hemorrhage） 4）细胞-肿瘤，慢性炎症（ tumor, chronic inflammation）1.实变-鉴别诊断分析实变的另一个途径是注意分布方式 ：1）弥漫性-肺门周围（蝶翼状）或外周（反蝶翼状） 2）肺叶或局灶 3）多发-通常为多发模糊阴影1.实变-鉴别诊断 部分病变具有一种以上实变形态。 例如肺炎链球菌大叶肺炎，如果治疗效果不好，可变成弥
13、漫性的。 其他例子如机化性肺炎（OP）和慢性嗜酸细胞性肺炎。 这些例子典型地表现为多发局灶实变，有时也呈弥漫性 的。 当OP为特发性时，称隐源性机化性肺炎（COP），旧称闭塞 性细支气管炎机化性肺炎，（ Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia，BOOP） 新的名称-支气管肺泡癌（bronchoalveolar carcinoma）是 原位腺癌（adenocarcinoma in situ）1.实变-急性与慢性实变 区别急性实变与慢性实变非常重要，因为能够限定鉴别 诊断范围。 慢性疾病：1）伴有肺叶或肺段阻塞性肺炎的肿瘤；2） BAC和淋巴瘤；3）慢性感染后病变：OP或慢性嗜酸细 胞性肺炎，一般表现为多发外周实变；3）结节病可呈非 常相似的表现，有时肉芽肿性结节小而弥漫，可以表现 为实变，被称为“肺泡结节病（alveolar sarcoidosis）” 肺泡蛋白沉着症是罕见慢性病变，以肺泡充填蛋白性物 质为特征。1.实变-急性、慢性实变急性实变实变慢性实变实变肺水肿肿瘤-阻塞后肺炎 -BAC吸入性 -淋巴瘤出血/挫伤结节病梗塞机化性肺炎嗜酸细胞性肺炎肺泡蛋白沉着症1.实变-肺叶实变 实变最常见的表现是肺叶或肺段实变，最常见的诊断是大叶肺 炎。肺 叶 实实 变变大叶肺炎
