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1、LOGOCVP监测的基础和临床Company Logo历史背景介绍锁骨下静脉穿刺Aubaniac发表监测CVP文章Wilson（USA）发表经验性文章热点PICC北京协和医院19521962196371997Company LogoContents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3Company Logo适应症给予药物血流动力学监测肾脏替代治疗、 血浆置换适应症外周静脉通路困难容量复苏Company Logo禁忌症Uncooperative or combative patientsOperator inexperience Cellulitis over the vein siteInf
2、ection over catheter site Clot in the selected vein 绝对禁忌症不为穿刺而穿刺Company LogoAre you ready？思想组织设备Consent安全信息核查麻醉手术电子 病历物品清单深静脉穿刺 包压力套件肝素盐水1%利多卡因无菌手套操作者助手Company LogoContents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3穿刺点的选择Company Logo穿刺点的选择v优缺点比较Company Logo优点缺点颈内静 脉 IJV易于控制出血 气胸是少见 直接进入SVC气管插管或大脖子难于建立通路 敷料难以维持 肥胖患者的定位 颈动脉穿
3、刺率、血栓形成率比SCV高 锁骨下 静脉 SCV最舒适 肥胖病人易定位 最低血栓形成率 最低导管相关感染率气胸高风险 出血部位压迫困难 从皮肤到静脉距离长（肥胖） 严重的肺部疾病、凝血功能紊乱者禁忌 股静脉 FV快速、便捷 高成功率 不干预气管插管 气胸0风险难于保持穿刺部位无菌 难于监测CVP 限制病人活动 血栓形成率、感染率比SCV高Company Logo锁骨上路径锁骨下路径前路中路后路低位（CPCR）经股静脉 或贵要静脉导 管是否能测定 CVP尚存争议 ，颈外静脉置 管很困难，不 推荐应用。穿刺路径IJVSCVFVR-internal jugular vein （中路）v v IJV起
4、始于颅底，在 颈部全程位于胸锁乳突肌 锁骨头前缘下面、颈总动 脉的前外方，经颈动脉三 角形的顶点下行，在胸锁 关节处与锁骨下静脉汇合 成无名静脉入上腔静脉。Company LogoSubclavian veinCompany Logov SCV易于发现，在病人 SCV置管比IJV舒适。 v 由于SCV跨过第一肋骨， 于锁骨内侧1/3直径1-2cm。在 此处，SCA位于其前或后。他 们伴行至腋窝。 v 右侧胸膜顶可延至左侧第一 肋骨以上而右侧少见，选择右侧 SCV穿刺也避免了损害左侧胸 导管的风险。Step-by-Step Procedures GuideC-SOAPIM v Comfort舒适
5、的环境，适当镇静 v Sterility全无菌隔离衣，面罩，防护镜，手套和一 个额外的无菌单覆盖整个病人 v Oxygen充分氧合，FiO2=1.0（COETT） v Airway维持气道通畅 v Positiontrendenlendburg体位 v IV access便于处理并发症和急救复苏 v Monitors包括SpO2、HR、BP、ECG，打开所有参数报 警设置。Company LogoCompany Logo RIJV置管流程Seldinger法无菌技术试穿穿刺置管测压确认导管位置上至下颌角内至喉正中线外至上臂外侧下至乳头水平1%利多卡 因3ml局麻2ml生理盐 水22G针边 进针
6、边回抽 ，直到回流 暗红色血液18G针穿刺 导入钢丝20cm 退针，扩皮 置管12-15cm 连接肝素帽或 三通 缝合，固定， 消毒，覆盖恢复正常体位密切监测五项 生命体征听诊双肺呼吸 音，安排CXRRIJV穿刺置管流程NEMJCompany LogoCVP监测电子压力传感器测量法v一次性换能器及生理盐水每日更换一次Company LogoCompany LogoCVP监测流体压力测量法定时冲管，每日更换调节三通，呼气末测压三尖瓣水平三通，标尺确认导管通畅测压零点调节装置波形分析v 正常CVP波形包括3个峰值（ a,c,v峰）和2个降支（x和y）。 v a峰代表动脉收缩，紧跟ECG上的 P波。
7、这 表示右心室收缩前的心房 收缩。 v 随着心房压降低，c峰是由三尖瓣 的关闭引起。 v X段表示心房压力持续降低。 v V峰代表心室收缩过程中的心房事 件被动心房充盈 出现在ECG 上的T波之后。 v 当心房压足够时，三尖瓣开放，产 生y段。然后周而复始。Company LogoCompany Logo测定结果的解释CVPCVP组成组成右心室充盈压 静脉内壁压（即静脉内血容量） 静脉外壁压（即静脉收缩压和张力） 静脉毛细血管压4-12cmH2O4-12cmH2O影响因素：血容量、静脉张力、右心功能CVP升高：高血容量、血管收缩、心功 能降低、心包填塞、PAH、PEEP、CVP降低：低血容量、
8、血管扩张意义意义CVP可结合心排血量（CO）分析如果无法测定CO，在容量负荷试验 前后监测CVP和MAP变化，能改进对对 血流动力学的判断测定结果的解释：CVP+MAP=?MAP 60-100CVP 4-12意义处理原则低低血容量不足，CO减少补液低正常CO减少、容量血管收缩、血容 量不足或充足强心，补液试验低高心功能不全、CO减少、血容量 过多，APE？强心、利尿、限制补液 ，氧疗、纠酸，谨慎扩 管 正常低血容量轻度不足适当补液正常高容量血管收缩，PAH？扩管补液实验取0.9%氯化钠注射液250ml，于510分钟内静脉注入。如 MAP升高而CVP不变，提示血容量不足。如MAP不变而CVP增高
9、则提示心功能 不全。Company LogoCompany Logo注意事项Head Eye Hand零点调节 平卧（三尖瓣水平） 侧卧？导管尖端位置 动脉？ 软组织？检测测压管道系统 无凝血 无空气Valsalva动作严格无菌操作体位与局部解剖 PAH CHF ICP20cmH2O DYSNEACompany LogoContents适应症1CVP监测技术2临床护理要点3Company Logo护理要点1监测和记录并 观察CVP变化 趋势2确保所有流程 是符合无菌技 术规程的3监测和防治 并发症Company Logo常见并发症出血和血肿其他感染（CRI）发生率：2.5%- 10%注意无菌操
10、作加强术后护理误穿动脉所致（血 小板 50K和INR 1.5）局部压迫纠正凝血功能紊乱气栓、血栓 气胸、血胸 心律失常 心包压塞 神经损伤 导管脱出、扭曲、 断裂和堵塞熟悉局部解剖 严格操作规程 加强导管护理并发症荟萃分析并发症IJV穿刺插管（%）SCV插管（%）数据库15人报告9973例67人报告17326例穿刺失败 部位错误 血栓形成 栓塞 静脉炎 败血症 动脉损伤 气胸 液胸 死亡1.76 0.85 0 0 0.01 0.01 0.61 0.05 0.05 05.6 5.5 0.24 0.03 0.1 0.34 1.39 1.0 1.0 0.13Company Logo穿刺部位的换药v
11、中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染 率有密切关系，建议72 h更换1次敷料，在ICU 可24 h更换1次。 v 但有渗血及敷料污染应及时换药，患者出汗 多、敷料松动须及时换药。 v v 步骤：由四周向中心揭开贴膜，再自下向上 拆除敷料，检查穿刺点有无渗出、红肿，再次洗 手。皮肤消毒三次，要求消毒直径达到12cm， 待消毒液干后贴好新的敷料和贴膜。v Company Logo导管堵塞：血栓48%+非血栓52% 输液前确定导管在静脉内：输液前回抽见 回血方可输液，若无回血，严禁加压推注 正确封管 维持静脉输液速度5ml/h 使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液 体之后要用20ml生理盐水脉冲式
12、冲管1次 24小时持续输液，必须保证每日冲管1次 管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食 后确认管道是否继续保持通畅 一旦确认导管内血液凝固，可试行溶栓。 当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水 的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽静脉血 时，应立即更换输液Company Logo肝素封管液的配置与使用出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，应用生 理盐水q8h封管1次体外循环术后患者肝素液浓度要低血液高凝状态，有人主张用250 U/ml肝素 15-20 ml封管对于凝血机制正常者使用10-100 U/ml肝素 盐水封管是安全的。SASHS生理盐水10mlA给药S生理 盐水10mlH稀释肝素液（100 U/
13、ml ）剂量：3-5 ml/dose，q12h，正压封管。Company Logo深静脉血栓（DVT）？v 观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有无肿胀 疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或 肩周不适。怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医 生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时 血管造影，金标准）及时诊断处理。v 处理措施：拔管制动溶栓抗凝 v 尿激酶对35天的新鲜血栓效果较好。25万 U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5 秒时停用。Company LogoCompany Logo空气栓塞定期巡回定期巡回正确封管正确封管无缝连接无缝连接Valsalva动作中心静脉导管的留置时
14、间IJV和SCV置管5d后，发生局部感染的危险 增加（金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）。但没 有必要在置管后的5-7d常规更换导管。但如果 发生无法解释的发热或中性粒细胞增高，通过导 丝更换导管即可。然而，如果穿刺部位出现蜂窝 织炎或血培养阳性时，则必须拔管，在其他位置 重新置管。由于FV置管容易受排泄物的污染感染率高， 留置时间以不超过72 h为宜。需长期输液而又血管条件允许的病人可以考 虑留置经外周静脉中心静脉置管（PICC），留置 时间可达1年。 Company Logo拔管v 拔管方法病人仰卧手臂低于心脏，胳膊 下置一止血带，穿刺点局部消毒，从穿刺点部位 轻轻缓慢拔出导管，每次510cm，观察导管有 无损伤或断裂。拔管后让患者休息至少30分钟。 注意观察患者有无不适症状。 v 防治局部血肿拔除导管后，按压穿刺点 5min以上。 v 防治感染和/或空气栓塞局部用碘酒、 酒精消毒，覆盖无菌油纱或抗生素软膏封闭皮肤 创口，再用敷料封闭式固定。Company LogoCompany Logo小结麻醉手术电子病历ContraindicationsConsentCVP测量 Seldinger法置管 穿刺定位监测和防治并发症 导管护理 监测IndicationsLOGOThank you！
