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1、L o g o羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism产科 鞠蕊 2011.4.29L o g Company LogoCompany Logov历史与现状 1926年，Meyer首次报道 1941年，被定义为羊水栓塞 随着发展，目前定义逐渐完善L o g Company LogoCompany LogoOUTLINE 定义1诱因2病理3临床表现4治疗和预防6诊断5L o g Company LogoCompany Logo定义v羊水栓塞(Amniotic fluid embolismAmniotic fluid embolism AFE) 是指分娩过程中羊水物质进入母体血 循
2、环引起急性肺动脉高压、过敏性休克、 DIC 、肾功能衰竭及全身多器官功能障碍 、猝死等一系列严重症状的综合征, 是产科 少见且凶险的并发症, 产妇死亡率高达80 % 以上。L o g Company LogoCompany Logov1995年，Cark等发现AFE更类似过敏性休 克的过敏反应，这就解释了许多此病患者 血液中找不到羊水成分的现象，且建议将 AFE更名为“妊娠过敏反应综合征”。 v但AFE的具体发病机制尚不明了，名称的 变更尚需客观证据的支持。L o g Company LogoCompany Logov发病率 各国报道不一 原因与对此病的认识及诊断水平不同有关 v死亡率 近20
3、年产科工作取得进展，死亡率明显下降 ，从60%-80%到16%-35%不等。L o g Company LogoCompany Logo诱因宫腔压力增高、子宫壁静脉壁破裂高龄产妇 过期妊娠妊娠期高血压 胎盘早剥双胎妊娠 羊水过多使用宫缩剂 多产妇L o g Company LogoCompany Logo关于AFE高危因素的研究目前三个比较权威的报 道：v美国Abenhaim等、加拿大Kramer等认为：35岁、剖宫产、产钳及胎头吸引等阴 道助产、前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期 及胎儿窘迫为高危因素 v牛津大学Knight等认为：引产、多胎妊娠、高龄、少数民族妇女 及剖宫产是高危因素L o g
4、Company LogoCompany Logo病理1肺动脉高压2变态反应3DIC4多器官功能障碍L o g Company LogoCompany Logo肺动脉高压2羊水进入静脉系统3栓塞肺动脉引起肺 动脉高压、急性肺 水肿、肺心病、右 心衰、低血压、低 氧血症1宫内压升高、子宫壁静 脉窦破裂Path wayL o g Company LogoCompany Logo孕期过敏反应综合征变态反应BBE EC CDDAA血管活性物 质的释放白三烯前列腺素 TXA 2PGI2 平衡失调内皮素补体降低L o g Company LogoCompany LogoDICn 妊娠晚期高凝状态1st2nd
5、2nd TXA 2PGI2 平衡失调3rd3rd羊水成分凝血激活酶作用L o g Company LogoCompany Logo全身多器官功能障碍少量羊水 经毛细血 管、肺动 脉入左心 ，引起体 循环小栓 塞MODF器官组织 缺氧L o g Company LogoCompany Logo临床表现v发生时间：多在产程中、产时（包括阴道分娩及剖 宫产）、产后早期、最迟可发生在产后48 小时内。产时约占70%文献报道也有发生在流产、宫颈环扎拆线 及手剥胎盘时。L o g Company LogoCompany Logo临床表现v严重程度与羊水进入母血的量、速度、羊水性质 以及对致敏物质的反应有关
6、 v羊水进入母体的量多、速度快、含胎粪者：产妇 仅尖叫一声即死亡 v羊水少量进入：一过性过敏症状,随宫缩羊水频频 进入母体循环,即出现典型症状，如呼吸困难、心 悸、紫绀、烦躁、血压下降、脑缺氧、抽搐，再 严重则休克、死亡 v存活者有明显出血倾向，如产后出血，出血量和 休克症状不一致是羊水栓塞的临床特点L o g Company LogoCompany Logo典型临床症状三阶段：v肺动脉高压及呼吸循环衰竭 v前驱出血倾向及DIC以及急性肾功能衰竭 v多脏器功能衰竭 此前，常出现前驱症状L o g Company LogoCompany Logo1、前驱症状：v分娩期及产后早期发生如下表现：突然
7、寒战、烦躁不安、呛咳、气急、发 绀、呕吐等。部分患者会出现恐惧感。 常被误认为感冒、宫缩过强、缩宫素副作用 、产妇紧张等而不被重视L o g Company LogoCompany Logo2、肺动脉高压及呼吸循环衰竭：v或称休克期：出现呼吸困难、发绀、有肺水肿时咳嗽 、咯泡沫血痰、肺底部出现湿罗音，心率 快、面色苍白、四肢厥冷、血压下降、陷 入休克状态。中枢神经严重缺氧可出现昏迷、抽搐。严重者发病急骤，甚至没有先兆，仅惊 叫一声或打个哈欠，血压即消失，呼吸心 跳骤停，于数分钟内死亡。分娩前还会发 生胎儿窘迫。L o g Company LogoCompany Logo3、全身出血倾向v部分患
8、者经过抢救渡过休克期后，可以发生子宫 大出血为主的难以控制的全身广泛性出血。 v临床可见：大量阴道出血切口及针眼渗血全身皮肤粘摸出血血尿、甚至出现呕血、黑便等消化道大出 血血液不凝固、出血无凝血块产妇课继发出血性休克死亡 L o g Company LogoCompany Logo4、急性肾功能衰竭及多脏器功能损伤v若能渡过前两个阶段，很快出现肾功能受 损 v表现为少尿、无尿和尿毒症现象 v肾实质受损出现肾功能衰竭 v2或2个以上重要脏器同时或相继发发生功 能衰竭时，称多器官功能衰竭，是AFE后期 主要死亡原因。L o g Company LogoCompany Logo不典型的临床表现：v如
9、胎儿娩出前仅以呼吸循环系统的症状为 主，胎儿娩出后可直接表现为DIC v可仅有阴道大量出血 v也可前驱症状之后很快进入深度休克 v休克程度无法用出血量解释 v比较早的出现深度昏迷或抽搐 v无前驱症状，突发呼吸心跳骤停等 应提高警惕L o g Company LogoCompany Logo诊断v 既往体健, 无心脏病史, 有典型临床表现：产前、产时、产后48小时内突然发生且不能解释的呼 吸困难、胸闷、寒战、紫绀、呛咳，尤其不明原因持续低 氧血症、低血压、休克与出血不成比例、突然呼吸及心跳 停止、猝死等应高度怀疑AFE。 v 要排除：麻醉并发症、药物过敏、肺栓塞、心肌梗死、子痫、 胎盘早剥及产后
10、出血等v 同时要积极进行相应的实验室检查L o g Company LogoCompany Logo诊断：常规化验v 实验室DIC指标改变： 纤维蛋白原 1.5g/L, PT缩短或延长3秒以上 或呈动态变化, PLT进行性下降或 50 109 /L，3P试验阳性，或FDP 高于20mg/L均提示DIC可能。动态监测血常规及凝血功能，肝肾功能 及血清离子及心肌酶谱等变化。 v 其他辅助检查：心电图最初常提示为心动过速、电轴右偏、ST-T改变，病情加重可出 现心律失常及心脏骤停 v 超声心动：经胸的可提示：右心肥大、心排出量下降、心肌劳损；经 食管的可提示：发病早期即可显示严重肺动脉高压，右心功能
11、不全， 放时间各左偏，偶尔可看见心腔瞬间出现栓子 v 血气分析：低氧血症，血氧饱和度监测突然大幅度下降 v 胸部X线：提示双肺弥漫性非均质点片状浸润影，伴有右心扩大或肺 不张。L o g Company LogoCompany Logo诊断：其他v在母血和肺组织中找到来自于胎儿的成分 如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛、粘液、脂肪 球等作为诊断标准;外周血涂片查找羊水成 分, 是简单可靠的辅助诊断方法-被认为是 确诊试验，取下腔静脉可提高诊断阳性率 。 v尸检确诊L o g Company LogoCompany Logo新进展v近20年研究，尝试找到AFE的标记性物质L o g Company Log
12、oCompany Logo治疗：一旦诊断，积极抢救孕妇治疗：一旦诊断，积极抢救孕妇治疗治疗降低肺动脉高压 改善低氧血症保持心输出量 中心静脉压监测 肺毛细血管楔压 体循环阻力等监测防止血管内凝血 监测多脏器功能L o g Company LogoCompany Logo原则：边诊断、边治疗、边实验室检查v心理护理：抢救时鼓励、安慰患者,争取家 属的理解 v吸氧：改善缺氧是抢救成功的关键之一。 立即面罩吸氧, 氧流量46L/ min , 昏迷者或 必要时行气管插管或气管切开, 机械呼吸器 正压吸氧 v体位：半卧位, 双足下垂，休克者取卧位 v观察生命体征的变化，每1015min 记录1 次, 严格记录出入量、出血量及性质 v建立静脉通道：取血化验L o g Company LogoCompany Logo治疗1抗肺动脉高压 阿托品 氨茶碱、罂粟碱2抗变态反应 氢化可的松 地塞米松3抗DIC 肝素 鲜血 血浆纤维蛋白原 4抗休克 低分子右旋糖苷 多巴胺维持血压L o g Company LogoCompany Logo治疗：解除肺动脉高压：解除肺动脉高压：（1 1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄 糖夜20mliv，最大量
