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1、重症支气管哮喘急诊科-王霞概述w哮喘定义 ：哮喘是由多种细胞和细胞组份参 与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导 致易感者气道高反应性（AHR）的增加，通常 出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反 复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 ，常在夜间和（或）清晨发作、加重，多可 自然缓解或经治疗缓解。概述w少数严重发作者可在数小时，甚至数分钟内 因缺氧或窒息出现呼吸心跳停止而死亡。 w哮喘本质是慢性气道炎症，不是气道痉挛 ，这种炎症是非特异的。 AHR是其重要特 征。 概述-哮喘机制 w炎性细胞与炎性介质；可引起气道痉挛、气 道上皮细胞损伤、分泌物增多、微血管渗漏 、气道高反应性。w其他：神经机
2、制（如-肾上腺素受体功能 低下和迷走神经张力亢进）、遗传环境因素 等。 炎炎 症症哮喘定义的内在机理危险因素（造成哮喘发生）危险因素（造成哮喘发生）气道高反应性气流受限症状肥大细胞变应原Th2 细胞哮喘发病机制哮喘发病机制血管舒张 新生血管形成血浆渗出 水肿嗜中性粒细胞粘液腺 分泌过多 增生痰栓巨噬细胞平滑肌痉挛 肥大/增生胆碱能 反射上皮脱落上皮下 纤维化激活感觉神经激活神经Barnes PJ (2001)嗜酸性粒细胞正常人哮喘病人哮哮 喘喘 气气 道道 炎炎 症症急性 炎症慢性 炎症气道 重塑Asthma :M Vignola Nice 2001FEV1气道重塑时间急性炎症激素使用 后见效
3、慢性炎症哮喘的炎症发展特点哮喘的炎症发展特点Peter B. Asthma Therapy. The United Kingdom: Martin Dunitz, 1998:1-22 哮喘炎症机制及气道重塑过程哮喘炎症机制及气道重塑过程炎症细胞聚集血管通透性增加 及水肿粘膜分泌及支气管收缩炎症介质释放炎症细胞活化支气管反应性增高炎症细胞持续细胞因子和生长因子释放细胞凋亡减轻纤维母细胞和巨噬细胞活化平滑肌和粘液腺增生上皮细胞活化及脱落组织修复及重建哮 喘 的 本 质平滑肌 上皮肺泡隔健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩 上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道Barns
4、PJ正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面正常细支气管阻塞细支气管哮喘的病理生理学哮喘的病理生理学平滑肌 功能异常气道炎症支气管痉挛气道高反应性过度增生炎症介质的释放炎症细胞的渗出/活化 粘膜水肿 细胞增生 上皮损伤 基底膜增厚症状/哮喘恶化病因w哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是与多基因遗 传有关的疾病，同时受遗传因素与环境因素的双重 影响。w 目前哮喘的相关基因尚未完全明确，但有些研 究表明存在于气道高反应性、IgE调节和特异性反 应的基因，这些基因在哮喘的发病中起着重要作用 。w 环境因素中主要包括某些激发因素，包括吸入 物如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、 氨气等各种特异性和非特异
5、性吸入物；感染，如细 菌、病毒、原虫、寄生虫等；食物如鱼、虾蟹、蛋 类、牛奶等；药物，如普萘洛尔、阿司匹林等；气 候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的激发因素。概述w近年来哮喘发病率有上升趋势，住院病死率在5%左 右，死亡原因主要为重症哮喘。哮喘的死亡率概述w重症哮喘：指哮喘患者虽经吸入糖皮质激素和 应用受体激动剂或茶碱类药物后，哮喘症状 仍持续存在或继续恶化；或哮喘呈暴发性发作 ，从发作后短时间内即进入危重状态。 一是对一般治疗效果不好，二是暴发性发作。w哮喘持续状态、脆性哮喘、致死型哮喘分型w缓发持续型：病理特点是气道壁水肿、粘液 腺肥大和分泌物粘稠。对祛痰和支气管肺泡 冲洗去除痰栓效果好。
6、w突发急进型：气道炎症主要是中性粒细胞介 导，气道狭窄严重。一般对激素和支气管扩 张剂反应好。重症哮喘持续不缓解的原因或诱因 w抗原或刺激物持续存在； w呼吸道感染。支气管粘膜充血、分泌物增多加重 气道阻塞；病原体或其代谢产物还可作为抗原。 w痰栓形成。 w长期应用糖皮质激素突然减量或停用。 w长期过量使用2受体激动剂。 w严重酸中毒，药物不能发挥作用。 w出现严重并发症： w其他因素：如患者精神过度紧张，医生对病情进 展估计不足或误用受体阻滞剂等。 重症哮喘的临床表现临床特点重度危重可有降低支气管哮喘诊断标准（3-1）1、病史：反复发作性喘息、呼吸困难，胸闷或咳嗽， 多与接触变应原、病毒性
7、上呼吸道感染、冷空气、 运动等有关。2、体征：发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音，呼气相延长。 3、可逆性：上述症状可经治疗缓解或自行缓解。支气管哮喘诊断标准（3-2）4、排除可引起喘息、胸闷和咳嗽的其他疾病-鉴别诊断5、症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项阳性：支气管舒张试验阳性最大呼气流量(PEF)日内变异率20支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管哮喘诊断标准（3-3）符合14条或4、5条者,可以诊断为支气管哮喘咳嗽变异型哮喘CVA的诊断标准反复发作的顽固性咳嗽有过敏性疾病史或家族过敏史;支气扩张剂和糖皮质激素治疗有效;支气管舒张试验阳性; 支气管激发试验
8、阳性。除外其它引起咳嗽的疾病和原因具备第项,加上第中的任何2项其中第 或第是必备项,即可诊断。变态反应性支气管肺曲菌病Allergic Bronchcopulmonary Aspergullosis（ABPA)支气管哮喘鉴别诊断(一)变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA)*是机体对寄生于支气管内的烟曲菌(Af) 发生以变态反应为主的一种非感染性的炎症性肺部疾病*病名有助于了解病机、病变部位、致敏原*为嗜酸粒细胞肺炎的一种 *如为其他真菌（mycoses）引起则称为变态反应性支气管肺真菌病（ABPM）*近年来发病率有增高趋势ABPA诊断标准(1)哮喘史(2)Af抗原皮内试验即刻反应阳性(3)血清总
9、lgE水平升高（1 000 g/L）(4)Af沉淀抗体阳性(5)影像学检查发现肺部浸润影(6)在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高(7)IgE-Af,IgG-Af水平升高(8)中心性支气管扩张ABPA诊断标准*满足其中7项诊断标准（必须包括第7项）则可确诊 *满足其中6项诊断标准则诊断为ABPA的可能性很大*为区别有无进展至中心性支气管扩张阶段，分两型：ABPA -血清阳性型(ABPA-S)：符合第17项诊断标准ABPA -中心性支气管扩张型(ABPA-CB)：符合全部8项ABPA与哮喘鉴别大多具有哮喘症状，其与支气管哮喘的鉴别要点（1）曲菌抗原皮肤试验呈速发型阳性反应（2）曲菌抗原皮试
10、可出现Arthus现象（3）曲菌抗原特异性沉淀抗体测定结果呈阳性（4）咳出棕褐色硬性痰块（内含少量嗜酸性粒细胞和熏烟色曲菌丝）（5）多次痰培养或镜检发现熏烟色曲菌（6）肺部可出现游走性或固定性浸润影（7）中心性支气管扩张支气管内膜结核支气管哮喘鉴别诊断(二)EBTB特点：（1）结核毒血症状（2）局限性喘鸣音（3）支气管扩张剂效不佳（4）支气管舒张试验(一)（5） 支气管反应性不高 （6） 病原学、影像学、纤维支气管镜与支气管哮喘鉴别弥漫性泛细支气管炎（DPB）Diffuse Panbronchiolitis 支气管哮喘鉴别诊断(三)DPB支气管哮喘性别既往史气急咳痰哮喘紫绀杵状指捻发音男：女=
11、5：1鼻窦炎、鼻息肉必有必有常有常有常有常有男：女=1：1过敏史发作时有可有发作时有少见无无DPB与支气管哮喘鉴别表（2-1）DPB支气管哮喘肺部病灶通气功能障碍PaO2PaCO2病变部位肺部感染药物疗效预后小结节影轻度限制+重度阻塞经常性呼吸性细支气管后期常伴有绿脓杆菌感染平喘差，红霉素效好不定发作时阻塞性仅见于重度发 作时各级气道重度发作时有平喘好好DPB与支气管哮喘鉴别表（2-2）声带功能障碍（vocal cord dysfunction，VCDVCD）支气管哮喘鉴别诊断(四)VCDq是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞症状的非器质性呼吸系统疾患q好发于年轻女性q主要表现为喘鸣或
12、喘息q易误诊为哮喘q流速-容量曲线是VCD的主要检查之一q发作时声带矛盾性运动是诊断VCD的金标准。VCD 单独存在时FEV1、FVC、 FEV1/FVC、PEF 正常，伴哮喘时则下降。 （三）（三）肺功能检查肺功能检查升FEV1FVCFVCFEV1正常FEV1 = 4.0 FVC = 5.0% = 80阻塞性FEV1 = 1.3 FVC = 3.1% = 42支气管哮喘鉴别诊断(五)COPD：易混淆点：喘息症状和哮鸣音；且长期 哮喘会造成气道阻塞部分不可逆， COPD急性 加重期也存在AHR,气道阻塞部分可逆。COPD 哮喘发发病时间时间多中年后起病多儿童或青少年起病病史多长长期吸烟史和（或
13、） 颗颗粒等接触史常伴有过过敏体质质、过过敏性鼻 炎、湿疹等，部分有家族史。症状逐渐进渐进 展间间断发发作严严重时时合并肺心病极少有肺心病对对支气管扩张剂扩张剂 的效应应15%15%PEF变变异程度15%15%对对糖皮质质激素效应应15%15%炎性细细胞中性粒细细胞嗜酸性粒细细胞支气管哮喘鉴别诊断-其他w心源性哮喘：易混淆点：发作时出现呼吸困 难和哮鸣音。鉴别点：有心脏病史或循环负 荷加重诱因，咳大量粉红色泡沫痰，非呼气 性呼吸困难，两肺布满湿啰音，强心利尿可 缓解等。肺栓塞：易混淆点：段以上大支肺动脉栓塞 时，出现明显呼吸困难和哮鸣音。鉴别点： 有栓子存在的诱因，剧烈胸痛，咳血，心电 图异常
14、，胸部X线浸润影或楔形影或肺纹理 减少或肺动脉高压征象等。 大气道梗阻。易混淆点：有呼吸困难和哮鸣 音。鉴别点：吸气性呼吸困难，哮鸣音局限 ，吸气相高调音，应用支气管扩张剂无效， 喉镜或支气管镜检查结果。治疗w重症哮喘（发作）治疗w哮喘长期治疗重症哮喘治疗 w一般处理：卧床休息、镇静、氧疗、气道湿 化、祛痰、消除恶化诱因、病情监护等w补液，维持水、电解质平衡和酸碱平衡w抗感染治疗w平喘药物治疗w机械通气治疗氧疗w氧疗：吸氧浓度根据有无二氧化碳潴留决定 。 明显二氧化碳潴留者需低流量（氧浓度 30%），要保证血氧分压60mmHg，SpO290% 。 氧浓度（FiO2%）=21+4吸氧流量（L m
15、in）。维持水电解质和酸碱平衡w补液：每日补液量至少在20003000ml，对喘憋严重 ，大汗淋漓者，失水量大，脱水表现明显者补液量 甚至要40005000ml。保持尿量50ml/h，1000ml/d是 液体足量的标志，并注意补液量要兼顾心功能及其 他脏器情况。 w酸中毒：多为急性呼酸合并代酸，以呼酸为主时应 积极改善通气，但经积极治疗，血PH1mg/d，有全身不良反应w对策：用药后漱口应用储雾器茶碱w作用机制：舒张支气管平滑肌,强心、利尿、扩张冠 状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等茶 碱w静脉给药： 适用于哮喘急性发作且近24内未用 过茶碱类药物的患者。氨茶碱：负荷剂量为46 mg/Kg（约0.
16、25）,用2040ml高糖稀释，半小时内 快速静脉滴注,维持剂量为0.60.8mgKg-1h-1 ，总量11.5克。多索茶碱是茶碱的衍生物,该药 的支气管平滑肌松弛作用强，且作用时间长,无依 赖性，应用安全，每日400 mg。 w口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释型茶碱。用于轻 中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每天6 10/。控(缓)释型茶碱口服后血药浓度平 稳,平喘作用可维持1224, 如优喘平，舒弗美 （含氨茶碱400 mg），每日一次。复方茶碱片含多 种成分，包括茶碱，麻黄碱，苯巴比妥等，1片， 2/日茶碱w副作用：胃肠、心血管、神经系统等方面。 静点过快或浓度过高，强烈兴奋心脏，头晕 、心悸、心律失常，甚至血压剧降、惊厥等 ；神经系统出现兴奋、不安等抗胆碱能药物 w机制：降低迷走神经张力，舒张支气管。w其舒张支气管的作用比2受体激动剂弱,起
