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1、腹股沟疝无张力修补术腹股沟疝无张力修补术中国医科大学盛京医院中国医科大学盛京医院 杨福全杨福全历史回顾与演变自 1884 年 Bassini 创建真正的解剖疝修补以来，已 有100 多年历史，无论术式 如何 演变 ，其术后 5 年复 发率仍 高 达 10%15% 。Bassini 手术 虽然对疝外科 的 发展起到积 极的重要作用 ，但必竟是一种组织对组织的 张力性缝合。 历史回顾与演变现代外科认为，这种传统的疝修补术是将腹股沟区不同解剖结构组织和不同解剖层次强行缝合在一起，不仅破坏了腹股沟管的正常解剖结构，还达不到真正的组织愈合，既不符合解剖学基础，又不符合外科手术原则。 历史回顾与演变不管用
2、何术式修补 ，均是在腹股沟区有缺损的邻近组织上修补。因此，在修补后局部组织抗腹压的张力仍差，再加上随着病人年龄的增大，腹股沟区各肌肉腱膜、筋膜的胶原合成和转换都存在着遗传性或后天性的退变，均是导致术后 复发或新发的解剖生理学基础。历史回顾与演变于1988年 在加拿大Shouldice医院报道18万例病人，其复发率为0.8%。但Shouldice手术只适用于腹横筋膜缺损 3cm者，且操作技术要求较高。历史回顾与演变1968 年美国 外科医师 Lichtenstein 用Marlex（巴德） mesh 治疗复发性 腹股沟疝和股疝获得成功，于1989 年他首先在美国外科杂志上发表文章，并 提出 无张
3、力疝修补术（Tension-free hernioplasty）这一新概念。 历史回顾与演变绝大部分外科医师认为，无张力疝修补术创伤小，术后痛苦少、恢复快、复发率低，手术适应症有明显的扩大。在大医院逐渐取代了传统的组织对组织的张力性疝修补术。疝修补材料的发展无张力疝修补术的发展离不开修补材料的进步 。1950 年 Cumberland 提出，植入人体的材料必须符合以下要求：植入物在组织中不发生物理变化； 不引起异物和炎性反应；无化学活性；无致癌性；不引起过敏性反应；能耐受机械疲劳；能按需要进行剪裁；可反复消毒。 疝修补材料的发展目前世界上能符合上述要求，且应用最广泛的疝补片材料有三种：聚酯补片
4、（Polyester mesh）；聚丙烯补片（Marlex）膨化聚四氟乙烯补片（e-PTFE）。骨架骨架骨架髂前上棘 髂嵴耻骨结节1234567腹壁解剖韧带韧带腹股沟管 周围的韧带腹股沟韧带Coopers韧带 （耻骨梳韧带）陷窝韧带腹股沟管解剖腹股沟管解剖1 1腹股沟管的腹股沟管的下壁下壁 : :腹股沟韧带腹股沟韧带陷窝（陷窝（腔隙）韧带腔隙）韧带 CooperCooper s s韧带韧带腹股沟管的下壁 腹股沟管解剖腹股沟管解剖2 2腹股沟管的腹股沟管的底部底部 : :腹膜腹膜 + + 腹横筋膜腹横筋膜腹股沟管的底部腹股沟管解剖腹股沟管解剖3 3腹股沟管的腹股沟管的底部底部 : :腹膜腹膜 +
5、 + 腹横筋膜腹横筋膜腹股沟管解剖腹股沟管解剖5 5联合腱联合腱: :由腹内斜肌由腹内斜肌 + + 腹横肌形成腹横肌形成腹股沟管解剖腹股沟管解剖6 6腹外斜肌腹外斜肌+ +腱膜腱膜 : :腹股沟管的前壁腹股沟管的前壁腹腹 膜膜 前前 间间 隙隙 BogrosBogros间隙：间隙：从脐下腹直肌后方向从脐下腹直肌后方向 外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹外下分离。外侧为髂筋膜，前是腹 横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代横筋膜，后为壁层腹膜。它是现代 疝外科后进路修补术式和腹腔镜修疝外科后进路修补术式和腹腔镜修 补（补（TEPTEP、TAPPTAPP）的必经之路，也）的必经之路，也 是腹膜前修补手术网片的
6、放置空间是腹膜前修补手术网片的放置空间 。耻骨肌孔（耻骨肌孔（ FruchaudFruchaud孔）孔）1956年法国医生Fruchaud出版了一本关于 腹股沟解剖的著作，被欧洲疝学会视为权 威性的著作。他提出了“耻骨肌孔（ Musculoaponeurotic）”的概念，目前被 作为包括腹腔镜和开放式疝修补手术的解 剖依据。腹横腱膜弓腹直肌内环股动脉股静脉髂腰肌腹股沟韧带耻骨肌孔（耻骨肌孔（MPOMPO）耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连 水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为水平的卵圆形裂孔。它的构成是：上界为 腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上腹内斜
7、肌和腹横肌的弓状下缘，下界为上 耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂耻骨枝的骨膜，内侧为腹直肌，外侧为髂 腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后 的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内的髂耻束分隔为上下两个区域，上区有内 环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此环（精索或圆韧带穿过）和直疝三角，此 区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区区域的缺陷导致腹股沟斜疝和直疝；下区 有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致有股血管和神经穿过，此区域的缺陷导致 位于股血管周围各个位置的股疝。位于股血管周围各个位置的股疝。 耻骨肌孔耻骨肌孔腹股沟外侧三角直疝三角股三角腹股沟韧带耻骨腹壁
8、下动脉腹股沟斜疝腹股沟直疝腹直肌外侧缘腹股沟外侧腹股沟外侧 三角三角腹股沟韧带腹横肌腱弓腹壁下血管直疝直疝 三角三角直疝三角腹壁下血管腹股沟韧带腹直肌外侧缘直疝三角海氏三角直疝三角海氏三角 / /腹壁下动脉的内侧腹壁下动脉的内侧股三股三 角角股三角髂耻束髂腰肌上耻骨枝骨膜高位离断腹横筋膜 夹住大号网塞的 缝合内瓣至联合肌腱、腹创建腹膜前间隙 内瓣插入腹膜前 股沟韧带和 Coopers韧带上，外瓣作为underlay 片 在腹膜前展开 Anterior Inguinal Techniques斜 疝 治 疗Comparison of Mesh RepairsComparison of Mesh R
9、epairsn nLichtenstein repairsLichtenstein repairsn nSingle layer of protectionSingle layer of protectionn nNo direct repair of No direct repair of defectdefectn nRequires extensive Requires extensive suturingsuturingn nMany personalized Many personalized variationsvariationsn nLonger operative timeL
10、onger operative timePHPHS SPHSPHS疝修补疝修补下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中 间的连接部起到填充疝环的作用，上片类间的连接部起到填充疝环的作用，上片类 似于似于Lichtenstein repair Lichtenstein repair ，加强后壁。，加强后壁。 这样就起到了多重修补的作用，同时更符这样就起到了多重修补的作用，同时更符 合腹股沟区的正常层次分布。合腹股沟区的正常层次分布。修补原理修补原理Six Steps for PlacingSix Steps for Placing PROLENE* polypropy
11、lene PROLENE* polypropylene Hernia System (PHS)Hernia System (PHS)Step One 第一步在腹外斜肌深面分离出间 隙以容纳上片，向外侧分 离以确保上片平整展开。* TrademarkSix Steps for PlacingSix Steps for Placing PROLENE* polypropylene PROLENE* polypropylene Hernia System (PHS)Hernia System (PHS) Step Two 第二步 在后壁被打开后，通过肉眼 观察确定腹膜外“黄色”脂肪 层和库珀韧带来确
12、定你已经 在腹膜前间隙。Step Three 第三步 接下来，用食指从中间向周 围钝性分离以建立腹膜前间 隙。Six Steps for PlacingSix Steps for Placing PROLENE* polypropylene PROLENE* polypropylene Hernia System (PHS)Hernia System (PHS)Step Four 第四步 用海绵镊子夹住上片 及连接部。Step Five 第五步 将疝装置充分置入缺 损处，并用镊子或手 指展开下片。Step Six 第六步 缝合固定上片： 1)耻骨结节处（必须） 2)缝至弓状下缘中点处 3)腹股
13、沟韧带在上片剪开切口以使精 索通过。缝合关闭上片 切口。Six Steps for PlacingSix Steps for Placing PROLENE* polypropylene PROLENE* polypropylene Hernia System (PHS)Hernia System (PHS)PHS AdvantagesPHS Advantagesn nUnderlay covers entire myopectineal orificeUnderlay covers entire myopectineal orificen nCost effective Cost effec
14、tive “ “3 - in - 13 - in - 1” ” repair repairn nVirtually eliminates recurrenceVirtually eliminates recurrencen nEliminates migrationEliminates migrationn nGreater area for tissue ingrowthGreater area for tissue ingrowthn nMinimal suturingMinimal suturingn nMesh conforms to the preperitoneal spaceMe
15、sh conforms to the preperitoneal spacen nSingle product regardless of size of groin defectSingle product regardless of size of groin defectn nReduced operating room timeReduced operating room timeMyopectineal OrificeMyopectineal Orificen nProlene Hernia SystemProlene Hernia SystemMyopectineal Orifice Prolene Hernia System
