诊断学心血管检查

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1、心血管检查广州医学院第三附属医院内 科 钟向红掌握内容掌握内容l心脏望、触、叩、听诊的正确手法和检查内容。l第1与第2心音产生的机理，鉴别要点；呼吸对心 音分裂的影响及临床意义。l第、心音和额外心音的产生机理及其临床意 义。l三音律的鉴别，心脏杂音的产生机理及其临床意 义及听诊要点。l功能性、相对性及器质杂音的鉴别及临床意义。l正确测量血压的方法。熟悉内容熟悉内容l脉搏检查方法及血管体征以及 临床意义。l循环系统常见疾病的主要症状 及其鉴别。l周围血管的检查方法和临床意 义诊断学 是运用医学基本理论,基本 知识和基本技能对 疾病进 行诊断一门学科。诊断学的内容l问诊l体格检查l病历书写l实验诊

2、断l器械检查l诊断疾病的步骤和临床思维方法体格检查*测血压一般项目 体温、脉搏、呼吸、血压、营养、 发育、病容、意识、体位、皮肤、 粘膜及林巴结。体格检查胸部一般情况 心脏、肺、 按四诊顺序，注意触诊、叩诊手法。血管检查血管检查包括：1） 脉搏正常脉搏：有升支，波峰，降支水冲脉：骤起骤落迟脉：升支上升缓慢，波幅低，波顶平宽，降支慢交替脉：节律规则而强弱交替重搏脉：肥厚型心肌病奇 脉：吸气时脉搏明显减弱或消失无 脉：脉搏消失2） 血压3） 血管杂音4） 周围血管征血管检查血管检查一、视诊1、手背浅静脉充盈度：估计静脉压2、肝颈静脉回流征：右心功能不全心包炎3、毛细血管搏动征：脉压二、触诊(一)

3、速率：60-100 bpm(二) 节律(三) 紧张度：取决于收缩压(四) 强弱或大小：充盈度、阻力血管检查血管检查1:59-2:301:59-2:30（五) 波形： 1、水冲脉：脉压：甲亢，As,PDA2、交替脉：心肌损害,高心，AMI,Ai3、重搏脉：伤寒，肥厚型心肌病，心脏压塞 ，严重心衰，低血容量休克4、奇脉：吸气，呼气见于心包炎机理：吸气回左心血量(六) 动脉壁的情况：血管检查血管检查37:18-38:1037:18-38:10三、听诊1、动脉听诊：枪击音(pistol shot sound):短促如射枪的声音Duroziez双重杂音脉压：双期吹风样杂音动脉狭窄杂音2、静脉听诊:静脉压

4、低不易出现涡流血管检查血管检查血管检查血管检查l四、周围血管征l 1.枪击音(pistol shot sound)l 2. Duroziez双重杂音l 3.毛细血管搏动征(capillary pulsation)五、血压(Blood pressure,BP)1、方法：直接测压法：经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管 末断接监护测压系统，自动显示血压值。间接测压法：即袖带加压法，以血压计测量。2、正常值： 120mmHg / 80mmHg3、左右差：10 20 mmHg4、卧位上下肢约相等5、高血压： 140mmHg / 90mmHg6、低血压： 90mmHg / 60mmHg血管检查血管检

5、查Blood Pressure Assessment:Blood Pressure Assessment: Patient positionPatient positionl受试者手臂微曲，和心脏在同一水平，l手臂肌肉应放松。袖带下缘至少要在肘窝之上2.5cm处，l听诊器胸件的膜面头应放在靠近或在袖带边缘之下血管检查血管检查l建议使用以下技术：l病人取坐于背部有支持的椅子，上臂裸露，放置在 心脏水平。l测血压之前的30分钟内，病人禁止吸烟和饮用咖啡l在一些特殊情况下，可能应测定卧位和直立位的血 压l测血压前至少休息5分钟l为保证准确测压，须使用适当大小的袖带。袖带内 的球囊应至少环臂80%。l

6、优先使用水银柱血压计；lSBP和DBP均应记录，以听诊第一音出现确定SBP ，以声音消失确定DBPl将相隔2分钟的2次或多次读数后平均血管检查血管检查动态血压监测动态血压监测p受测者处在日常生活状态下。p测压间隔时间15-30分钟，一般监测24小时。p推荐以下正常值参考标准： 24小时10%称为勺型，为正常昼夜节律。20102010中国血压的分类中国血压的分类类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 左心；心脏顺钟向转， 三尖瓣接近胸壁，所以三闭及肺闭杂音。l深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣（狭 窄及关闭不全）杂音。lValsalva动作：杂音均减弱，IHSS。运动对杂音的影

7、响运动对杂音的影响l运动后，心排量增加，心脏 杂音一般都增强。功能型和器质型杂音的鉴别功能型和器质型杂音的鉴别二尖瓣区收缩区杂音二尖瓣区收缩区杂音1、功能性：l常见；l见于发热、甲亢、剧烈运 动等；l吹风样，柔和、2/6级，时 限短，局限。systolic murmur 二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音2、相对性：l二尖瓣相对性关闭不全引 起；l见于扩张型心肌病、高心 等；l吹风样、柔和、不传导。systolic murmur 二尖瓣区收缩期杂音二尖瓣区收缩期杂音3、器质性：i 见于风心二闭、二脱、乳头肌功能 失调；i 吹风样，高调，粗糙、3/6级以上， 时间长，常掩盖第一心音，向左腋下

8、传导，吸气时减弱，左侧卧位明显。systolic murmur三尖瓣区收缩区杂音三尖瓣区收缩区杂音1、相对性：多见。右室扩大所致， 听诊与二闭类似，吸气时增强， 可传导至心尖部。 2、器质性：极少见。systolic murmur主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音l器质性：多见。l主要见于主动脉狭窄。l为喷射性、吹风样、菱形、不 掩盖第一心音，粗糙，有震颤 ，向颈部传导，减弱。systolic murmur主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣区收缩期杂音l相对性：l见于主动脉粥样硬化、主动脉扩 张、高血压等。l柔和、无震颤、沿胸骨右缘向下 传导，亢进。systolic murmur肺动脉瓣区收缩

9、期杂音肺动脉瓣区收缩期杂音l功能性：多见于儿童及青少年。杂音柔 和、音调低、不向远处传导，级 以下，卧位明显。systolic murmur肺动脉瓣区收缩期杂音肺动脉瓣区收缩期杂音l相对性：见于二狭、房缺 l肺高压，肺动脉扩张肺动脉瓣相 对性狭窄。肺动脉瓣区收缩期杂音肺动脉瓣区收缩期杂音l器质性：见于先天性肺狭，杂音喷射 性，响亮且粗糙，大于级，有 震颤，减弱分裂。室间隔缺损室间隔缺损l胸骨左缘第、肋间响亮粗糙 的收缩期杂音，级以上， 伴有震颤，向心前区传导。l室间隔穿孔时，杂音出现突然， 且伴有奔马律。二尖瓣区舒张期杂音二尖瓣区舒张期杂音 器质性： 1、主要见于风心病二尖瓣狭窄 2、心尖部最

10、响，舒张中晚期，隆隆 样，递减递增型，音调低局限，不 传导，常有震颤，增强，可有 开瓣音。diastolic murmur 二尖瓣区舒张期杂音二尖瓣区舒张期杂音 相对性：l见于主动脉关闭不全引起的相对性二尖 瓣狭窄。lAustin Flint杂音：主闭 左室容量 及舒张期压力 二尖瓣位置较高 二尖瓣相对狭窄。diastolic murmur二尖瓣器质性与相对性二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音的鉴别狭窄杂音的鉴别三尖瓣区舒张期杂音三尖瓣区舒张期杂音l局限于胸骨左缘4、5肋间l见于三尖瓣狭窄l极少见diastolic murmur主动脉瓣区舒张期杂音主动脉瓣区舒张期杂音l见于风心主闭l听诊：舒张早期递

11、减型杂音，叹 气样，胸骨左缘第3肋间最清晰 ，向下传导至心尖部，坐位前倾 、呼气末屏气最清晰。diastolic murmur肺动脉瓣区舒张期杂音肺动脉瓣区舒张期杂音l多为功能性，由于肺动脉扩张引起瓣膜 相对关闭不全，产生舒张期杂音。l又称Graham Steell杂音l见于二尖瓣狭窄、肺心、肺高压。l听诊：递减型吹风样杂音，胸骨左缘第 二肋间最响，向下传导，平卧及吸气最 响。diastolic murmur连续性杂音连续性杂音l常见于动脉导管未闭（PDA）l杂音占据收缩期和舒张期，呈大菱 形。l杂音粗糙，称机器样杂音l在胸骨左缘第二肋间最清晰，伴有 震颤。continuity murmur

12、心瓣膜病心瓣膜病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral stenosis)主要病因为风湿性，极少数为 先天性。好发于女性。二尖瓣狭窄 左室充盈减少 左房压力增高、左房增大 肺静脉回流障碍 肺淤血 为肺动脉高压和右心室增大 右心衰竭瓣口面积瓣口面积l正常二尖瓣口面积：4.0-6.0cml轻度狭窄：2.0cml中度狭窄：1.5cml重度狭窄：1.0cm二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l主要症状:l肺循环淤血的症状：咳嗽、咳粉红色泡沫痰、咯 血、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等。l体循环淤血的症状：腹胀、腹痛、纳差、恶心、 呕吐、水肿。l外周组织灌注不足的症状：疲倦、乏力等。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l体

13、征视诊：二尖瓣面容；右心室增大-心尖搏动左移触诊：心尖可触及舒张期震颤叩诊：左房、肺动脉及右心室增大与增宽，心浊音 界可呈梨形二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄l体 征听诊：心尖区S1亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音，于舒张 晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖内侧可闻开瓣音，提示为单纯二尖瓣狭窄或二尖瓣狭窄 为主，瓣叶弹性及活动尚好。肺动脉瓣区S2亢进、分裂；严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，Graham Steell杂音。晚期病人可出现心房颤动，心音强弱不等，心律绝对不规 则，有脉搏短绌。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(mitral insufficiency) 可由多种病因引

14、起，包括风湿性和非风湿性。二尖瓣的正常 关闭依赖于二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索与乳头肌）结构 与功能的完整性，其中任一部分发生异常均可导致二尖瓣关 闭不全。二尖瓣关闭不全 左房、左室容量 负荷过重 收缩期血流返流入左房 左心室排血量降低 左心衰竭二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全l症 状慢性二尖瓣关闭不全者，可经历多年无症状期由于左心容量负荷过重而出现心悸及劳力性呼吸 困难，由于血液返流入左房，以致左室排血降低，可出 现乏力，晚期表现为明显左心衰竭。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全l体 征视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强，发生心力衰竭后减弱。触诊：心尖搏动有力，可呈抬举样，在

15、重度关闭不全患者可扪 及收缩期震颤。叩诊：心浊音界向左下扩大。听诊：单纯二尖瓣关闭不全者心尖第一心音减弱，可闻及响亮3/6级以上全收缩期吹风样杂音，性质粗糙，传导广泛， 向左腋下或左肩胛下区传导。肺A瓣区P2分裂，心尖区可闻 S3、S4主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis) 主要病因有风湿性、先天性及老年退行性主动脉瓣钙化。主动脉瓣狭窄 左室射血负荷增加 前向性排血阻力增高 冠状动脉及脑动脉血流减少 左心 室向心性肥厚 左心衰竭及心脏 性猝死 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l症 状由于脑缺血及心肌供血不足常出现头晕、晕厥 反复发作或心悸、心绞痛发作以及由于左心功 能减退而发生劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼 吸困难。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l体 征视诊：心尖搏动增强，位置可稍移向左下。触诊：心尖搏动有力，呈抬举样。胸骨右缘 第二肋间可扪及收缩期震颤，脉搏呈 迟脉。叩诊：心浊音界正常或可稍向左下增大。主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄l体 征听诊：在胸骨右缘第二肋间可闻及3/6级以上收缩期粗糙喷射 性杂音伴震颤，向颈部放射。主动脉瓣第二心音减弱，由于左室射血时间延长，可 有第二心音反常分裂。因左心室显著肥厚