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1、高血压治疗的新认识和展望内 容 高血压降压目标 高血压治疗新认识 联合治疗 降压药物再评价 展望一、高血压降压目标 什么是理想的血压水平？ 迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床 试验结果告诉我们：血压控制能带来最大 益处的血压值可以定为138/83mmHg时， 心血管事件的发生率最低，即理想血压水 平。此外，血压下降到此水平以下也是非 常安全的二、 高血压治疗新认识 综合评价和控制多重心血管危险因素 高血压综合征 不同大规模临床试验证明绝对获益率差异 相当大 原因单纯降压不能完全保护靶器官， 患者同时存在多重心血管危险因素成人中的血压分类类型 血压（mmHg）理想 120/80正常 130
2、/85正常高值 SBP130139 DBP8589高血压 1期 SBP140159 DBP90992期 SBP160179 DBP1001093期 SBP180 DBP110The sixth report of the Joint National Committee on Prevention， Detection，Evaluation，and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1997；157：2413-46 NCEP ATP： The Metabolic Syndrome危险因素 上限 腰围男 102cm(40inche
3、s)女 88cm(35inches) 甘油三脂 1.7mmol/L(150mg/dl) HDLC男 1.0mmol/L(40mg/dl)女 1.3mmol/L(50mg/dl) 血压 130/85mmHg 空腹血糖 110mg/dl（6.1mmol/L) 有三个以上危险因素，代谢综合征即可诊断代谢综合征国际卫生组织（WHO）还包括空腹胰岛素水 平、微量蛋白尿根据美国的资料，人群中22有代谢综合征根据上海的资料，人群中3.6有代谢综合征高血压综合征的危险因素1、动脉顺应性下降 2、内皮功能紊乱 3、糖代谢异常 4、胰岛素代谢异常 5、神经内分泌功能紊乱 6、肾功能变化 7、凝血机制障碍（纤溶 、
4、凝血因子 ） 8、左室肥厚、功能失调 9、加速动脉粥样硬化 10、中心性肥胖（obesity/adiposity）高血压综合征的其他重要组成部分心率增快伴IR高尿酸血症OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）心率增快与胰岛素抵抗（IR）相关HR 交感神经张力Beta受体 Alpha受体效应 增性作用 血管收缩快缩肌纤维 血流量减少肌内葡萄糖摄入 IR 脂代谢异常 心率增快是重要的危险因素心率增快可以提示 更高的高血压危险性 冠状动脉缺血 冠状动脉性心脏病 心血管死亡率理想的心率目标 理想的心率5565次/分如能耐受更低则更好高血压患者中高尿酸血症发生的机制GFR 重吸收 肾小管分泌 乳酸盐酮症血容
5、量 （利尿剂） 双氢克尿塞吲哒帕胺尿酸排泄生活方式调整来预防或治疗高血压调整 评价维持理想体重 BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg 参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg (3040min/d，most days of the week) 进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg 减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量 将盐摄入量限制在100mmol/d 可使BP下降3.74.8/0.92.5mmHg (2.4gNa or 6g Nacl) 维持食物钾的充分摄入 维持食物钙和镁的充分摄入 将酒精摄入量限制在30ml/d (女性和低体重者15
6、ml) 戒烟根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史 体格检查、实验室检查、ECG130139/8589mmHg （正常高值）140159/9099mmHg （1期）160/100mmHg （2期或3期）无糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整 药物治疗无危险因素 无心血管疾病或 其他靶器官疾病危险因素1项 无心血管疾病或 其他靶器官疾病 （无糖尿病）有心血管疾病或 其他靶器官疾病 或糖尿病生活方式调整 药物治疗生活方式 调整12个月生活方式 调整6个月生活方式调整 药物治疗140/90mmHg140/90mmHg在生活方式 调整的基础上 增加药物治疗在生活方式 调整的基础上 增加
7、药物治疗三、联合治疗 打破主要的血压维持机制 DASH D Direct（Autoregulation）：CCB A Adrenergic mechanisms:-B，-B S Salt （Sodium chloride）：利尿剂 H Humors/hormones（AU、NE、ET）：ACEI、ARB高血压联合治疗的原理干预多种机制 个体遗传差异为什么要联合治疗？添加/补充药理作用 改善依从性 降低剂量减少副作用联合治疗的必要性 减少单一药物剂量 中和代偿机制 将副作用减至最小联合治疗的优点 有效 减少不和效应 更好保护靶器官 提高依从性 安全 改善费用效应关系联合治疗的原则 药代动力学和药
8、效学上可以互补 避免联合应用降压原理相近的药物 （ACEI和B、ARB和B） 较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用 减少及抵消不良副作用 联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物 简化治疗方法，尽可能降低费用为什么ACEI与B、ARB与B不宜联合？血管紧张素NE 受体 肾、心脏血管中肾素交感神经纤维 Ang突触前AT1受体 ACE 非ACEAng有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂BACEI or ARBCCB最有效亦最佳合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除 利尿剂对RAS的激活 利尿剂减少服用ACEI 引起的高钾发病率AC
9、EI阻止RAS激活 避免CCB引起的 外周水肿 对1999年WHO/ISH建议六类一线降 压药的再评价 基于近年一些临床试验结果，此建 议是否需要改变？ 近三年的一些临床试验发表了几项 不同抗高血压药物随机化发病率/ 死亡率预后研究报告，具体内容如 下：大型临床试验对降压药物的评价降压药物 临床试验评价利尿剂 STOP2、CAPPP、UKPDS等表明在降降低发病率/死亡率与其他药物一样有效阻滞剂 同上ACEI STOP2、FACET、ABCD服用ACEI的老人和DM患者发生MI与HF发作少于服用CCB者CCB INSIGHT、 NORDIL 非二氢吡啶CCB与利尿剂两者总血管事件相似ARB L
10、IFE氯沙坦比阿替洛尔卒中发病率低25，逆转LVH也比后者好；PRIME依贝沙坦比氨氯地平更能缓解DM肾脏病变恶化和ESRD发展四、对六类降压药物的再评价1、利尿剂 ALLHAT研究指出噻嗪类利尿剂应被视为高血压病人 的首选药物 JNCVI指出，单纯的收缩期高血压或无并发症的高血 压患者，选用噻嗪类及其相关的利尿剂效果更佳。如 果首选了另外一种药物，而血压并未降至理想水平， 一般加用利尿剂作为二线药物 EWPHE、SHEP、STOP、MRC等试验通过应用小剂 量噻嗪类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中 和冠心病事件的发生和逆转LVH，且对糖、脂肪、电 解质代谢无不良影响。 2、- B 利尿
11、剂和B是目前唯一明确的能够显著降低心血管 疾病（尤其对老年患者）患病率和致死率的药物。如 果无使用禁忌证，无使用其他降压药物的强烈指征， 应首选这两类药物 大规模临床试验证明它可减少冠心病事件，对心肌梗 死(MI)具有二级预防作用，但尚未证明对高血压患者 预防MI的发生是否优于利尿剂。与利尿剂、钙拮抗剂 合用有良好的降压效果，但吸烟往往会降低其疗效 CIBSI 试验证实比索洛尔治疗心力衰竭病人，若谨 慎给药，逐渐加量，患者能够很好耐受并使心功能改 善，但不提高总生存率阻滞剂特别适用范围阻滞剂对高血压病人卒中和CHD （包括心性猝死）的一级预防; 心肌梗死后的二级预防; 降低心律不齐的发生率 伴有偏头痛、青光眼、 意向震颤、窦性心动过速者 高动力性高血压 3、B WHO/ISH 2000年据ALLHAT的上述结果，建 议将其降为二线药物。但乌拉地尔既是B 又是脑干5TH1A受体的外激动剂，有强大的 扩血管作用，不引起心动过速，对脂质、糖代 谢、男性性功能无影响；以后有希望回到一线 药物中4、CCB过去带有感情色彩的批评，经过STONE、Systchina、Syst Eur、HOT/NSIGHT、NORDIL、MIDAS、ELSA等证明是有效和
