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1、剖宫产术后子宫瘢痕剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的超声诊断妊娠的超声诊断戴戴 晴晴北京协和医院超声科北京协和医院超声科剖宫产术后子宫瘢痕妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠n n剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar cesarean scar pregnancy pregnancy ，CSPCSP ）指妊娠物种植于子宫切指妊娠物种植于子宫切 口瘢痕处，口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠是一种发生在子宫内的异位妊娠妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌 层及纤维瘢痕组织所包绕层及纤维瘢痕组织所包绕 瘢痕妊娠发生率瘢痕妊娠发生率
2、n n文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为：文献报道所有妊娠中瘢痕妊娠发生率为： 1/18001/18001/22161/2216瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为瘢痕妊娠在剖宫产史妇女中的发生率为 0.15% 0.15% （ 15 15 例瘢痕妊娠例瘢痕妊娠/ /万例剖宫产）万例剖宫产）瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为瘢痕妊娠占异位妊娠比例约为 1%1% 6%6%n n瘢痕妊娠由瘢痕妊娠由 Larsen Larsen 于于1978 1978 年首次报道，至年首次报道，至 2002 2002 年，经年，经 MEDLINE MEDLINE 检索到的瘢痕妊娠检索到的瘢痕妊娠 19 19 例；例；20022
3、002至至2007 2007 年英文文献报道达年英文文献报道达 94 94 例。中文文献检索到相关文献百余篇，半例。中文文献检索到相关文献百余篇，半 数以上发表于近数以上发表于近 5 5 年年n n因此，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升因此，瘢痕妊娠的发生率近年有明显上升 趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症，趋势，成为较常见的剖宫产远期并发症， 值得临床医师和超声医师重视值得临床医师和超声医师重视n n近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：近年来瘢痕妊娠发生率明显上升的原因：随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值随着剖宫产率升高，瘢痕妊娠发生率绝对值 上升上升现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使
4、现代诊断技术提高，尤其超声技术的提高使 更多的瘢痕妊娠得以发现更多的瘢痕妊娠得以发现对本病认识的提高，也使其发现率提高对本病认识的提高，也使其发现率提高手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也 可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因可能是瘢痕妊娠发生率上升的间接原因瘢痕妊娠的发病机制瘢痕妊娠的发病机制n n导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的导致受精卵在前次剖宫产瘢痕位置着床的 原因，目前还不清楚原因，目前还不清楚n n各种学说中涉及较多的发病机制：各种学说中涉及较多的发病机制：1. 1.剖宫产术（剖宫产术（CSCS）损伤子宫内膜）损伤子宫内膜剖宫产手术造成子宫
5、下段内膜基底层损伤剖宫产手术造成子宫下段内膜基底层损伤 ，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内，而子宫内膜基底层腺上皮细胞是修复内 膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由膜功能层所必需的条件，瘢痕妊娠时由于着床处底蜕膜发育不良或缺如，于着床处底蜕膜发育不良或缺如， 绒毛直接绒毛直接 植入子宫肌层植入子宫肌层2. 2.剖宫产术损伤子宫壁肌层剖宫产术损伤子宫壁肌层致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或致其连续性中断，形成通向宫腔的裂隙或 窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或窦道，再次妊娠时，孕卵种植于该裂隙或 窦道处窦道处3. 3.剖宫产术后切口愈合不良剖宫产术后切口愈合不良剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕
6、剖宫产切口处血供不足，导致瘢痕修复不修复不 全全，瘢痕处有较宽大裂隙，瘢痕处有较宽大裂隙4. 4.可能与剖宫产缝合技术有关可能与剖宫产缝合技术有关近年来更多采用的切口单层无反转连续缝近年来更多采用的切口单层无反转连续缝 合，较容易引起切口愈合不良合，较容易引起切口愈合不良而既往采用较多的切口双层缝合，即第二而既往采用较多的切口双层缝合，即第二 层反转缝合，多数切口愈合良好层反转缝合，多数切口愈合良好剖宫产术后瘢痕的超声表现剖宫产术后瘢痕的超声表现n n剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢剖宫产术后瘢痕声像图表现为子宫下段瘢 痕处带状低回声或中等回声痕处带状低回声或中等回声n n部分可见子宫下段
7、切口处瘢痕裂隙，表现部分可见子宫下段切口处瘢痕裂隙，表现 为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷，为瘢痕处由黏膜层向浆膜层的楔形凹陷， 或呈三角形裂隙或呈三角形裂隙瘢痕妊娠的临床表现瘢痕妊娠的临床表现n n均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最均有剖宫产史，文献报道瘢痕妊娠发生时间距最 近一次剖宫产的间隔为近一次剖宫产的间隔为 3 3 个月至个月至 17 17 年不等年不等n n主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛主要表现为停经后阴道不规则出血，少数伴腹痛n n或表现为人工流产清宫或表现为人工流产清宫术中术中大出血，或大出血，或术后术后反复反复 阴道出血，重复超声时发现为瘢痕妊娠阴道出血
8、，重复超声时发现为瘢痕妊娠n n瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但瘢痕妊娠也可无特殊表现，与正常妊娠相似，但 多无早孕反应多无早孕反应准确诊断瘢痕妊娠的重要性准确诊断瘢痕妊娠的重要性n n由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本由于瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，对本 病认识不充分时易致误诊病认识不充分时易致误诊误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致误诊为正常早孕时，若行人工流产术可能导致 大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时，大出血；未及时诊断且瘢痕妊娠继续妊娠时， 有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠有子宫破裂危及患者生命的危险；误诊为妊娠 流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血
9、流产或宫颈妊娠也可能因延误诊断导致大出血 或子宫破裂或子宫破裂瘢痕妊娠的临床诊断标准瘢痕妊娠的临床诊断标准n n子宫下段剖宫产史子宫下段剖宫产史n n停经后有或无阴道不规则出血停经后有或无阴道不规则出血n n妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大妇检宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大 n n瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查瘢痕妊娠的超声检查方法瘢痕妊娠的超声检查方法n n使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查使用经腹或经阴道超声探头，多切面扫查仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关仔细观察妊娠物着床位置，与剖宫产瘢痕的关 系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的
10、回声系，若为瘢痕妊娠则进一步观察妊娠物的回声 、大小、形态、内部及周边血流情况、大小、形态、内部及周边血流情况瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱瘢痕妊娠处的子宫肌层厚度（瘢痕妊娠与膀胱 间的肌层厚度）间的肌层厚度）宫腔、宫颈的情况宫腔、宫颈的情况n n经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流经阴道超声观察瘢痕妊娠的回声结构、血流 情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前情况、肌壁厚度等均优于经腹超声，是目前 最常用的检查方法，其诊断准确率达最常用的检查方法，其诊断准确率达84.6%84.6%n n经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫经腹超声在整体观察瘢痕妊娠位置、与子宫 下段的关系及子宫体
11、、宫颈情况时更有优势下段的关系及子宫体、宫颈情况时更有优势n n应该强调两种途径联合应用，以获取更全面应该强调两种途径联合应用，以获取更全面 清晰的超声图像清晰的超声图像瘢痕妊娠的超声表现瘢痕妊娠的超声表现n n根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超 声表现分为三种类型声表现分为三种类型单纯妊娠囊型单纯妊娠囊型混合回声包块型混合回声包块型部分位于宫腔型部分位于宫腔型n n单纯妊娠囊型单纯妊娠囊型：剖宫产瘢痕处见胎囊剖宫产瘢痕处见胎囊胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽胎囊位于子宫下段瘢痕处，部分囊内可见胎芽 或卵黄囊，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时或卵黄囊
12、，活胎时可见胎心搏动；胎囊较大时 可明显向前（膀胱方向）凸出可明显向前（膀胱方向）凸出前方肌层变薄（最薄处前方肌层变薄（最薄处 0. 10. 1 0. 4 cm0. 4 cm）胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成胎囊旁可见丰富低阻血流，彩色多普勒血流成 像像CDFI CDFI 显示滋养血管来自切口肌层显示滋养血管来自切口肌层n n混合回声包块型：混合回声包块型：子宫下段前壁瘢痕处见子宫下段前壁瘢痕处见不均质不均质的混合回声包块，的混合回声包块， 内见无回声、低回声及中等回声区内见无回声、低回声及中等回声区子宫下段常见局部隆起子宫下段常见局部隆起包块与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄包块
13、与膀胱间的子宫肌层常明显变薄（甚至菲薄 ）CDF I CDF I 显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主n n部分部分位于宫腔位于宫腔型：型：部分妊娠囊位于宫腔内部分妊娠囊位于宫腔内妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸妊娠早期妊娠囊快速发育，妊娠囊可向宫腔延伸 ，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发，首次检查时妊娠囊位于瘢痕处，随访中可能发 现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养现妊娠囊达宫腔内，甚至宫底部，而一部分滋养 组织仍位于瘢痕处组织仍位于瘢痕处也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢也可能宫腔内发育胎儿，而一部分胎盘却位于瘢 痕处痕处
14、另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠另宫颈机能较差者，宫颈内口不闭合，部分妊娠 囊也可位于宫颈管内囊也可位于宫颈管内n n部分部分位于宫腔位于宫腔型：型：超声表现超声表现一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分一部分妊娠囊位于瘢痕处，另一部分或大部分 位于下段宫腔，位于下段宫腔，此时妊娠囊常变形，此时妊娠囊常变形，伸入瘢痕伸入瘢痕 处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长处的妊娠囊成锐角，或妊娠囊明显被拉长或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔或混合回声包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔n n因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊因此，瘢痕妊娠时宫腔内并不一定没有妊 娠物，但必须有一部分妊娠物位
15、于瘢痕处娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处此时尤需注意与宫内妊娠鉴别此时尤需注意与宫内妊娠鉴别超声随诊观察瘢痕妊娠治疗效果超声随诊观察瘢痕妊娠治疗效果n n超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用超声在瘢痕妊娠治疗随诊中起到重要作用定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢定期随诊超声观察瘢痕妊娠病灶大小变化、瘢 痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特痕处子宫肌层厚度改变、及病灶血流情况，特 别是保守治疗后的随诊观察非常必要别是保守治疗后的随诊观察非常必要期待疗法也必须超声随诊以观察病灶变化情况期待疗法也必须超声随诊以观察病灶变化情况超声诊断标准超声诊断标准n n1997 1997 年年 God
16、in Godin 等首先提出瘢痕妊娠的超声等首先提出瘢痕妊娠的超声 诊断标准：诊断标准：宫腔内无妊娠囊宫腔内无妊娠囊宫颈管内无妊娠囊宫颈管内无妊娠囊妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱膀胱和妊娠囊之间肌壁薄弱n n值得注意的是，值得注意的是，这一诊断标准适用于大多这一诊断标准适用于大多 数瘢痕妊娠的超声诊断，数瘢痕妊娠的超声诊断，但是不够完善但是不够完善。 因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织（妊娠囊 等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫等）除位于瘢痕处外，还有一部分位于宫 腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易腔内或宫颈管内，此类表现的瘢痕妊娠易 被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视被漏、误诊，尤其需要超声医师引起重视鉴别诊断：宫颈妊娠鉴别诊断：宫颈妊娠n n宫颈膨大如球状，宫体及峡部不大
