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1、病病例书写的基本规则和要求例书写的基本规则和要求心血管内科心血管内科葛德元葛德元l 病历书写有严格的要求和规范,每个执业医师必须遵循。1.病历书写内容应该客观、真实、准确、及时、完整、重点突出 、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符 号正确；书写不超过格线；在书写过程中，若出现错字，错句，应在 错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方 法抹去原来的字句。 l 2.病历应当按照规定的内容书写，并由相应的上级医生签名。实 习医生、试用期医生（毕业后第一年）书写的病历，应当经过在本医 疗机构合法职业的医生审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清 楚可辨，并注
2、明修改时间。修改病历应在72小时内完成。 l 3.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝 或黑色油水的复印机复印内容。 l 4.进修医生应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的 实际情况认定后书写病历。 l 5.实习医生、毕业后第一年的住院医生书写的住院病历，经上级 医生补充修改、确认并签字以示负责后，可不再写入院记录，但上级 医生必须认真书写首次病程记录。 l 6.门诊病历及时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书 写。l l 7.住院病历，入院记录应与次日上级医生查房前完成，最迟应于患者 入院后24小时内完成。l 8.危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及
3、时书写病历的 ，应在抢救结束后6小时内根据当时病情进行补记，并注明抢救完成时间 和补记时间，详细记录患者初始生命状态和抢救过程并向患者及其亲属告 知病情预后转归事项等有关情况。l 9.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往 所患疾病名称和手术名称应加引号。l 10.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际 疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。11.各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等应注明至时、分，采 用24h制和国际记录方式。如2011年4月18日下午3点8分，可写成2
4、01104 18，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。l 12.各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“”。每张记 录用纸须完整填写楣栏（患者姓名、住院号、科别、床号）及页码。l 13.各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级 医生审核签名应在署名医生的左侧，并以斜线相隔。l 14.凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。l 15.对按照有关规定须取得患者的书面同意方可进行的医疗活动（如 特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签 署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 ；患者因病无法签字时，应
5、当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关 系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。l 因保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患 者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或近 亲属无法签署同意书的，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。l 医疗美容应当由患者本人或监护人签字同意。l 16.规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰 。消灭错别字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数一律用 汉字。l 17.各种检查报告单必须分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。l 18.使
6、用表格式病历必须符合住院病历的内容和要求，包括本、专科 的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案。l 再次住院病历（记录）l 1. 患者再次住院时，由实习医生书写“第x次住院病历”，住院医师书 写“第x次入院记录”。 l 2. 如因旧病复发再次住院，需将过去病历摘要及上次出院后至本次入 院前的病情与治疗经过详细记入现病史中，但重点描述本次发病情况。 l 3. 如因新发疾病再次住院，则需按住院病历或入院记录的要求书写， 并将过去的住院诊断列入过去史中。 l 4. 既往史、个人史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“ 参阅前病历”及前次病历的住院号。 l 24小时内入、出
7、院记录或24小时内入院死亡记录l 1. 入院不足24小时出院的患者，可以书写24小时内入、出院记录。 l内容: 姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址 、供史者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（ 简要的病史及体检）入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊 断、出院医嘱、医生签全名等。 l 2. 入院不足24小时死亡的患者，可以书写24小时内入院、死亡记录。l内容：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址 、供史者（注明与患者关系）、入院时间、记录日期、主诉、入院情况（ 简要的病史及体检）入院诊断、诊治经过（抢救经过）、死亡时间、
8、死亡 原因、死亡诊断、医生签全名等。l 病程记录l 病程记录的书写应另起一页，并在横线适中位置标明“病程记录”这 部分很重要，是住院经过记录的重要证据，体现医疗水平，常常因疏忽 造成失误。l 1. 病程记录是继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗 过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化、重要的检查结果 、医嘱更改理由，向患者及近亲属告知的重要事项等。l 2. 书写病程记录时应先标明记录日期，另起一行记录具体内容；记录 结束后签名不另起一行。l 3. 首次病程记录系指患者入院后由经治医生或值班医生书写的第一次 病程记录（不需列题），应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间 。摘
9、要记述和分析疾病特征，提出诊断依据及诊断，制定治疗计划，写 明即予施行的诊疗措施，对诊断不明确的病例应作诊断讨论，列出拟诊 依据及主要鉴别诊断。l 4. 病程记录由经治医生书写为主，但上级医师必须有计划地进行检查 ，做必要修改和补充并签字。l 5. 病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并 注明时间；对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录，对病情稳定的慢 性病或恢复期患者至少5天记录一次。手术后患者应连续记录3天，以后 视病情要求进行记录。l l 6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括:l (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新
10、症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 l (2)对现病史或其他方面的补充资料。l (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。l (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 l (5)他科会诊意见和执行情况。l (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 l (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。l (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容
11、包括日期、入院日期、患者姓名、性别 、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签名 。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 l (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢救 记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治医师 书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、参 加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 l (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。l (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录 、手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出
12、（转）院记录等。l l 同意书l 根据中华人民共和国职业医师法医疗机构管理条例、医疗事 故处理条例和医疗美容服务管理办法，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。l 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。l 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。l 3.
13、医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。l 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存 。门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。l 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。l 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。l举例 手术同
14、意书 l 患者姓名性别年龄病区床号住院号 l 患者因病于年月日入我院科。根据患方所诉病情、存在的症状及有关检查，术前 拟诊断为，手术以达到治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今 医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术 是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能发生失败、并发症、损伤临近器官 或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的 情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： l 1. 麻醉过程中，发生呼吸、心脏骤停等意外危险。 l 2. 手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有 损伤、切除临近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅做探查。 l术后可能发生切口感染、化脓、瘘或窦道形成，切口不愈合,组织和器官黏连，术后再出血或再 次手术的可能以及心、肝、肾、肺、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归 。 l 4. 。 l 5.
