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1、血细胞分析仪涂片复检标准制定的原则和方法医学实验中心白永泽2008年8月针对当前临床检验普遍存在忽视形态学检测的状况，在丛玉隆教授的倡导下，2004年10月在北京召开了“形态学专家座谈会”，会议达成以下共识：1. 加强形态学检验人才培养和检验科领导对形态学的重视。2. 建立检验规范性的检验形态学操作程序。3. 组织形态学相关文章，组织编写检验形态学专著，普及形态学知识。4. 开展形态学继续教育，组织形态学专家讲课组。2008年5月在西安举行了第六次全国形态学检验诊断高级培训班，与会专家就临床血液细胞形态学、尿液细胞检验、浆膜腔液细胞学检验及微生物形态学检验进行了讲座。近年来，自动化仪器的应用不
2、但提高了结果的精确度，也提供了新的参数，但由于对仪器的功能缺乏全面的了解及标本大量增加而忽略了显微镜下形态学检查的作用，由此导致错误的报告 ，贻误诊断甚至发生医疗事 故。自动化仪器应用的意义自动化仪器的应用是细胞学检验的一场革命，不但提高了计数的精确度、准确度，易于标准化、规范化，且提供了许多有用的形态学指标。更主要的是，通过“筛选”的手段，可将符合“筛选”的标本视为正常免去镜检，而节省出更多的时间用于有病理意义标本的显微镜下检查，提高形态学分析的质量。从这种意义讲，自动化仪器的应用不是废除镜检而是为了更好地镜检。细胞形态学检验的现状细胞形态学检验涉及学科多，工作繁琐费时、实践经验性强、经济效
3、益差、出科研成果难，是造成近几年国内此领域发展缓慢的原因之一，由此造成形态学检验人才“后继无人”现象十分严重。形态学检查的重要意义形态学检查是医学检验技术的基础，是最常用的实验室诊断指标，对于某些疾病是重要的诊断依据，对于某些疾病的鉴别诊断有重要的参考价值，对于某些疾病的疗效观察和预后有重要的临床意义 1.确诊白血病。2.贫血鉴别诊断的参考依据。3.了解疾病感染的程度。4.遗传性疾病的血液依据。5.提示血小板疾病。6.诊断血液寄生虫病7.血液分析仪质量的监控。血涂片细胞形态检查内容白细胞 红细胞 血小板体积 体积大小、主体细胞、胞体形状 体积大小核象 胞内血红蛋白浓度 颗粒大小细胞核变化 胞浆
4、内涵物 分布有无肿瘤细胞血细胞涂片形态检查意义一、白细胞检查意义1. 机体被感染的病因及感染程度。2. 血液系统恶性疾病的诊断核疗效评估。3. 某些遗传性疾病的诊断。如梅-罕氏综合征二、红细胞检查的意义1. 贫血的鉴别诊断2. 为某些疾病诊断提供依据。如MM、DIC、骨纤等3. 为疟疾诊断提供重要依据。三、血小板检查意义1. 血小板疾病的诊断。2. 验证血小板计数的准确程度手工法血液检查存在的问题1. 计数细胞数量少，固有误差大。2. 操作步骤繁琐，难于标准化。3. 费工费时，难于短时间完成大量标本检测湖北王昌富教授做了如下实验：油镜检查涂片100个白细胞需如下时间有经验者： 简单标本：6-8
5、分钟 复杂标本：15-18分钟从事非血液（高年资） 10-12分钟 20分钟以上仪器分析的优缺点优势 1.计数细胞多，结果更准确。2.提供了更多可供选择的参数。3.缩短了检验时间。缺点：不能准确识别病理细胞。分析仪白细胞分类与镜检关系1. 镜检是白细胞形态分析变化的最终手段，具有特异诊断意义的形态变化必须镜检。2. 分析仪某些结果可为镜检提供筛选手段，提高镜检效率。3. 分析仪的某些参数是对镜检的补充。为什么提出镜检筛查为了保证血液分析结果准确，特别是形态分析原则上每个标本都采用镜检，血液分析仪提供了过筛手段，筛选不是取消镜检而是更好的为了镜检。筛选标准三分类仪器的标准是三系细胞计数均正常、直
6、方图正常且无报警可无须镜检。血液病及临床医生要求镜检的必须镜检。五分类不同仪器类型要求不一样，自己制定（看厂家说明）复检率要求在2530，国际30。筛选原则1.根据仪器识别能力决定2.范围要涵盖所有人工镜检范围3.尽量复检率低。4.假阴性率是关键参数，具有诊断意义不能出现假阴性。5.降低假阳性率。6.白血病。7. 临床医生提出。8. 筛选标准涉及的参数，应用的仪器 能提供。9.不同仪器筛选标准不一。一、细胞镜检筛查判断依据至少应依据以下几个因素：1. 有无白细胞自动分类结果。2. 白细胞总数上限和下限。3. 白细胞自动分类各细胞百分比的上下限。4. 病人近日细胞计数的变化情况与前一次分类计数的
7、相隔时间。5. 红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC）和红细胞分布宽度（RDW）检测的结果。6. 血红蛋白和血小板数量。7. 细胞计数或形态异常警报提示。8. 医生申请分类及特殊病人。表1 国际联合小组血液检查复检筛查规则简介指标 处理方法新生儿 浏览血片WBC：30.0 浏览血片PLT： 200g/L 浏览血片，注意细胞形态MCV： 105fl 浏览血片，注意细胞形态MCHC: 38 浏览血片，注意细胞形态续表1 国际联合小组血液检查复检筛查规则简介RDW： 22 浏览血片，注意细胞形态无白细胞分类结果： 浏览血片，手工分类中性粒细胞值： 20.0 浏览血片嗜酸细胞值：
8、 2.0 浏览血片嗜碱细胞值： 0.5 浏览血片异常提示： 浏览血片，注意提示内容注：该小组20位成员来自6个国家的17个实验室二、镜检方法及镜检项目首先进行血细胞数量评估：评估方法：WBC：4.07.0x109/L 24个/hpf ,x407.010.0 x109/L 46个/hpf ,x4010.013.0 x109/L 610个/hpf ,x4013.018.0 x109/L 1012个/hpf ,x40PLT：每油镜视野1个PLT相当于10 x109/L 其次分类计数的白细胞数量根据WBC总数来决定：WBC 1.030.0 x109/L 计数10030.0 x109/L 计数2000.
9、51.0 x109/L 计数10 8.5%,M 15%, B 3%,E 15%,L 60%、80%否，发报告是，数量评估 、WBC计数及 形态分析数量评估WBC计数及形态分析WBC=25.0数量评估WBC计数及形态分析72小时内WBC变化5.0数量评估WBC计数及形态分析白细胞参数结 果HGB70红细胞参数结果无形态异常提示有形态异常提示发报告，无需复检细胞形态分析其它异常分析HGB80PLT=80数量评估细胞形态凝集分析无PLT异常提示发报告（无需复检)有PLT异常提示数量评估细胞形态凝集分析其它异常分析目前在我国普遍存在忽视血细胞显微镜检查的现象，绝大多数临床实验室将仪器结果直接报告给临床而忽视了异常报警信号，给临床提供了一定数量的假阴性结果。由于人体细胞的多样性和复杂性，特别是在病理情况下，仪器仅依靠测细胞几种物理和化学特性很难提供完全准确的分析结果。因此血细胞显微镜检查仍然是必不可少的分析手段。实验室必须根据自己医院和所使用仪器的特点制定出血细胞镜检规则。性能良好、数据全面、可靠性高的仪器复检标准可以略低，中低档次的仪器复检标准要更高。
