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1、Dept. of Anatomy, School of Basic Medical Sciences医用局部解剖学第二章 上 肢第一节 肩胛区、三角肌区、臂和前臂后区、腕后区、手背和手指背面区 浅层结构皮肤:肩胛区、臂后区较厚;肘后区厚而移动性大;前臂后区比前臂前区稍厚;腕后区和手背的皮肤较薄,活动性良好;手指背面皮肤较薄,指端背面的皮肤衍生出指甲。浅筋膜:肩胛区、臂后区较致密;前臂后区浅静脉不发达。腕后区、手背的浅筋膜疏松。1浅静脉上肢后面:由内外侧转向前 面,分别注入贵要静脉和头静 脉。手背:丰富,相互吻合成手 背静脉网,头静脉和贵要静脉 分别起自手背静脉网的尺侧和 桡侧。手指背面:手指的
2、浅静脉多 位于指背,向近侧注入手背静 脉网。2浅淋巴管和淋巴结三角肌区:前、后面的浅 淋巴管分别经腋前、后襞注 入腋淋巴结;肩胛区:注入肩胛下淋巴 结;臂与前臂后区:绕过内、 外侧缘至前区,大部分注入 腋淋巴结的外侧淋巴结;手背:与浅静脉伴行;指背:向近侧接连手背的 浅淋巴管。3皮神经 肩胛区:锁骨上神 经; 三角肌区:臂外侧 上皮神经(腋神经 分出); 臂后区:臂后皮神 经(桡神经分出); 臂后区外下部:臂 外侧下皮神经(桡 神经分出);前臂后区中间部:前臂后皮神经(桡神经分出); 前臂后区内、外侧缘:前臂内、外侧皮神经;手背、手指背面:手背来自桡神经浅支和尺神经手背支,它们除分别 分布于手
3、背桡、尺侧半皮肤外,还各分出五条指背神经,分别分布于 桡、尺侧各两个半指皮肤。但桡侧三个半指和环指尺侧半中、远节背 面的皮肤则分别由正中神经和尺神经的指掌侧固有神经之支分布,而 小指远节背面的皮肤则由尺神经的指掌侧固有神经的分支分布。 深层结构1深筋膜三角肌表面的深筋膜不发达;肩胛区冈下部,很发达,成为腱质性;臂后区:较前区发达,形成臂后骨筋膜鞘;肘后区:较发达,在肱骨外上髁与尺骨上端后缘之间的三角 区内为肱三头肌腱所增强,坚韧,覆盖于肘肌表面,并有指伸 肌和尺侧腕伸肌等起始;前臂后区:形成前臂后骨筋膜鞘;腕后区:深筋膜增厚形成伸肌支持带。伸肌支持带(腕背侧韧带):腕后区 深筋膜增厚形成,向深
4、面发出五条纤维 隔,附着于桡、尺骨背面,形成六个骨 纤维性管道,通过的内容由桡侧尺侧 :拇长展肌和拇短伸肌腱及其腱鞘;桡侧腕长、短伸肌腱及其腱鞘;拇长伸肌腱及其腱鞘;指伸肌和示指伸肌腱及其腱鞘;小指伸肌腱及其腱鞘;尺侧腕伸肌腱及其腱鞘。手背:称手背筋膜,可分 为浅、深两层:浅层:伸肌支持带(腕背 侧韧带)的延续,并与伸指肌腱结合,形成手背腱膜 ,腱膜的两侧分别附着于 第2、5掌骨。深层:覆盖于第25掌 骨及第24骨间背侧肌的 表面,称为骨间背侧筋膜 。手背腱膜下间隙:在各 掌骨的远、近端,深筋膜 浅、深两层互相结合,形 成手背腱膜下间隙。手背皮下间隙:手背腱 膜与手背浅筋膜之间的间 隙。上述两
5、间隙常有交通,感 染时可互相蔓延。2肌肉和局部记载 肩部肌:分布于肩关节周围,有三角肌、冈上肌、冈下 肌、小圆肌、大圆肌和肩胛下肌。三角肌:从前、外、后三面包绕肩关节,呈圆隆形。冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱共同连成腱板,围绕肩关节的上、后和前方,并与肩关节囊愈着,对肩关节起稳定作用。在临床上称此腱板为肌腱袖(肩袖)。三角肌深面以及肩峰与冈上肌腱之间各有一滑膜囊,囊的炎症粘连可使肩关节外展障碍。 臂肌后群:肱三头肌、肘肌。肱三头肌的三个头与肱骨桡神经沟共同构成一个自内 上向外下旋绕肱骨干中份后 外侧面的管道,称为肱骨肌 管(称桡神经管),管内有桡神经、肱深血管通过。 前臂肌后群:共10
6、块,分 浅、深两层。浅层(桡侧尺侧):桡侧腕 长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸 肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌;桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌深层(桡侧尺侧):旋 后肌、拇长展肌、拇短伸肌 、拇长伸肌和示指伸肌。旋后肌拇长展肌拇短伸肌拇长伸肌 示指伸肌由于伸和展拇指的3块肌 从深层浅出,又将浅层肌分 为两组:外侧组:桡侧腕长伸肌 、桡侧腕短伸肌(加上前群 的桡肱肌)由桡神经支配;后组:指伸肌、小指伸 肌、尺侧腕伸肌,由骨间后 神经支配。两组肌间的缝隙是前臂 后区的手术入路。桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌指伸肌小指伸肌尺侧腕伸肌桡肱肌 手背和手指背面的 伸肌腱:手背::25指伸 肌腱扁而薄,各腱
7、间 且有称之为腱间结合 的斜行腱束相连结。 伸指时,各腱彼此牵 扯,协同动作。当某 一伸指肌腱在结合的 近侧断裂时,常无伸 指功能障碍。腱间结合各伸肌腱到达手指根部后,向两侧扩展,包绕掌骨头和近节 指骨背面,构成指背腱膜(伸肌腱帽),向前分为3束:中间束止于中节指骨底;两条侧束在中节指骨背侧合并为一, 向远侧止于远节指骨底。两条侧束的近侧部有骨间肌腱参加,远侧部有蚓状肌腱加强。3动脉 有肱深动脉、骨间后动脉等,还形成肩胛动脉 网和肘关节动脉网。 肩胛动脉网:位置:冈下窝内;组成:肩胛上动脉、 肩胛背动脉、旋肩胛 动脉等的分支相互吻 合而成。意义:是肩部的侧副 循环途径,当腋动脉 血流受阻时,该
8、网仍 可维持上肢的血运。 肱深动脉在臂上部大圆肌腱的稍 下方,起自肱动脉上段后内 侧,与肱深静脉和桡神经伴 随下行,进入肱骨肌管。管 内分为二支:前支:桡侧副动脉,随桡 神经走行;后支:中副动脉,穿肱三 头肌内侧头深面。 肘关节动脉网:位置:肘关节周围;组成:尺侧上副动脉(肱动脉发出)、 尺侧下副动脉(肱动脉发出)、中副动 脉(肱深动脉分支)和桡侧副动脉(肱深 动脉分支)、桡侧返动脉(桡动脉分支) 、尺侧返动脉(尺动脉发出)、骨间返 动脉(骨间总动脉)等相互吻合而成。意义:肱深动脉发出点以下结扎肱动 脉时,肘关节动脉网可起到侧副循环 的作用。 骨间后动脉:骨间总动脉的分支 ,在同名静脉的伴随下
9、,经前臂骨间膜 上缘上方,进入前臂后区。先位于旋后 肌深面,然后在旋后肌下缘与拇长展肌 起始部上缘之间穿出,进入前臂肌后群 浅、深两层之间,逐渐与同名神经伴行 ,分支分布于邻近诸肌。 骨间前动脉:终支在旋 前方肌深面穿骨间膜到达 前臂后区下部,并与骨间 后动脉的分支吻合。 桡动脉:斜过鼻烟壶, 经拇长伸肌腱深面至第1掌骨 间隙近侧部,穿第1骨间背侧 肌至手掌深部。在穿拇长展肌腱 深面时,发出腕背 支,参与构成腕背 网;在穿第1骨间背侧 肌之前,发出第1掌背 动脉,分支分布于拇 、示指相对缘。 腕背网:位置:腕骨背面组成:桡动脉、尺动脉的 腕背支、骨间前动脉和骨间 后动脉的终支互相吻合而成 。发
10、出:24掌背动脉, 沿相应的掌骨间隙下行,至 近节指骨底处分为两条指背 动脉走向指背的两侧。4神经 肩胛上神经 (C56):起自臂 丛上干,行向外下 ,经斜方肌深面和 肩胛上横韧带下方 ,进入冈上窝,分 支分布于冈上肌、 冈下肌和肩关节等 处。 腋神经(C56):起自臂 丛后束,与旋肱后血管一起穿四 边孔,绕肱骨外科颈至三角肌后 份深面,分支分布于三角肌、小 圆肌和臂外侧上部皮肤。 桡神经(C58,T1):腋动脉之 后、肩胛下肌、背阔肌、大圆肌腱之前, 在大圆肌下缘与肱骨交角处,伴肱深血管 斜向外下,进入肱骨肌管,紧贴肱骨干中 段后面的桡神经沟,转向外下,至臂部中 、下1/3交界处,与桡侧副动
11、脉一起穿过 臂外侧肌间隔,到肘窝外侧的肱肌和肱桡 肌之间。体表投影:腋后襞下缘外端与臂交点处 起,向下经肱骨后方至肱骨外上髁的连线 。分支:腋腔内:分支至肱三头肌长头、内侧头 、臂后面皮肤(臂后皮神经);肱骨肌管内:分支至肱三头肌外侧头、 内侧头和肘肌,另有一支分布于前臂后部 皮肤(前臂后皮神经)。穿过臂外侧肌间隔后:发肌支至肱肌、 肱桡肌和桡侧腕长伸肌。在肱骨外上髁前 方或稍下方,桡神经分为浅、深二支。深支:发肌支至桡侧腕短伸肌 和旋后肌,穿入旋后肌,在肌内绕 桡骨上端侧面,行向外下后方,至 前臂后区深部,再穿出旋后肌,改 名为骨间后神经,在前臂肌后群浅 、深两层之间,分支至指伸肌、小 指伸
12、肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、 拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。骨间后神经几乎均有骨间后血 管伴行。四、临床要点1肩关节周围炎(凝肩)病因 肩关节周围的软组织炎性病变:肌腱的损伤或炎症、肱二 头肌长头的腱鞘炎、肩峰下囊或三角肌下囊的慢性炎症、肩关 节囊的炎症。治疗: 肩关节休息 疼痛时封闭等 功能锻炼2肘关节结构的临床应用 由于尺骨冠突短小,关节囊的前、后壁薄而无韧带增强 ,故易发生肘关节后脱位。鹰嘴骨折时也可发生前脱位。 关节腔狭小,骨折、关节内出血或渗液时,易致关节强 直。 前方和内侧有重要的血管和神经通过,肘关节的穿刺和 手术入路多在关节的后方或后外侧进行,尤以切开肱三头肌腱 最为安全。3桡神
13、经损伤 肱骨肌管内损伤原因:肱骨干中段骨折、使用止血带不当、臂部被紧压在手术 台边。症状:垂腕,掌指关节伸直受限,前臂处于旋前,相应支配区 域的感觉障碍。 腋部损伤原因:使用腋杖不当。症状:除上述症状外,还有肱三头肌瘫痪。 桡神经深支损伤原因:桡骨头脱位、桡骨颈骨折、旋后肌病变。症状:各指掌指关节伸直受限,拇指外展困难,各指的伸 指运动不受影响(主要是骨间肌和蚓状肌的作用)。 桡神经浅支损伤手背桡侧部皮肤感觉障碍。4桡骨下端骨折多发生在桡骨下端3cm范围内。正常情况:桡骨下端关节面向尺侧倾斜2025,桡骨茎 突较尺骨茎突低约1cm。桡骨下端骨折时:上述关系发生改变伸直型骨折:Colles骨折屈曲型骨折:Smith骨折5解剖学“鼻烟壶”位于腕后区外侧部的浅凹,拇指伸展时,呈尖朝向远端的三角形。 (桡侧界:拇长展肌腱、拇短伸肌腱,尺侧界:拇长伸肌腱)深部有桡动脉通过,可触及其搏动,临床上可在此结扎桡动脉。鼻烟壶是切开拇长伸肌腱鞘和到达腕骨间关节的适宜部位。6指伸肌腱损伤: 类风湿性滑膜炎:手指畸形近侧指骨间关节屈曲、远 侧指骨间关节过伸畸形。 指浅屈肌腱的断裂及指伸肌腱侧束的断裂:鹅颈指畸形 近侧指骨间关节过伸、远侧指骨间关节屈曲畸形。 指伸肌腱在末节指骨背侧部分两侧束汇聚处断裂:槌状指 畸形远侧指骨间关节不能主动伸直而产生屈曲畸形。