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1、高血压的治疗与管理高血压的治疗与管理徐州市鼓楼区环城社区卫生服务中心徐州市鼓楼区环城社区卫生服务中心 陶明春陶明春健康教育讲座 中国高血压流行情况 高血压的诊断与风险评估 高血压的治疗中国高血压压流行病学变变化趋势趋势患病率(%)按2010年我国人口的数量与结构， 目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查n=950356 15岁n=272023 18岁我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近20年来，我国高血
2、压患者的 检出、治疗和控制都取得了显著的进步中国高血压流行病学变化趋势我国高血压压控制率落后于发发达国家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)冠心病缺血性卒中出血性卒中总心血管疾病高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincia
3、l Cohort Study，CMCS) 结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者中国高血压人群的特点l绝大多数是轻、中度血压升高(90%)l轻度血压升高占60%以上l正常血压(130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg动态血压相关定义实验室检查基 本 项 目血生化； 血常规； 尿液分析（尿蛋白、糖） 心电图推 荐 项 目超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖（当空腹血糖6.1mmol时测定） 同型半胱氨酸 眼底 胸片血压水平分级（18岁以上成人）级别 收缩压 舒张压 mmHg mmHg 正常血压 3.3mmol/L或HDL-C10mol/L心血管危险因素中国高血压
4、防治指南2010修订版影响高血压患者心血管预后的重要因素靶器官损害（TOD）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol） 左心室肥厚颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数133mol/L 女性124mol/L(1.4mg/蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%高血压治疗策略药物治疗非药物治疗（基础） 高血
5、压 治疗目标高血压治疗主要目标是血压达 标，最大程度降低心脑血管病 发病率及死亡率非药物治疗l 健康的生活方式，在任何时候，对任何高血压患者（包括正常高值 血压），都是有效的治疗方法，可降低血压、控制其它危险因素和 临床情况。l 生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采 用，主要措施包括： 减少钠盐摄入，增加钾盐摄入； 控制体重； 不吸烟； 不过量饮酒； 体育运动； 减轻精神压力，保持心理平衡。减少钠盐摄入 尽可能减少烹调用盐，建议使用可定量的盐勺； 减少味精、酱油等含钠盐的调味品用量； 少食或不食含钠盐量较高的各类加工食品，如咸菜、火 腿、香肠以及各类炒货； 增加蔬菜和水果
6、的摄入量； 肾功能良好者，使用含钾的烹调用盐。建议多进食富含钾的食物：各种豆类、冬菇、黑枣、杏仁、核桃、花生、土豆、竹笋、瘦肉、鱼、 禽肉类、油菜、大葱、香蕉、枣、桃、橘子控制体重 衡量超重和肥胖最简便和常用的生理测量指标是体质指数 计算公式为: 体重(公斤)身高(米)和腰围。前者通常反 映全身肥胖程度，后者主要反映中心型肥胖的程度。 成年人正常体质指数为18.5-23.9kg/m，在24-27.9 kg/m 为超重，提示需要控制体重；BMI28 kg/m 为肥胖，应 减重。 成年人正常腰围90/85cm（男/女），如腰围90/85cm（ 男/女），提示需控制体重。控制体重 最有效的减重措施是
7、控制能量摄入和增加体力活动。 在饮食方面要遵循平衡膳食的原则，控制高热量食物(高脂 肪食物、含糖饮料及酒类等)的摄入，适当控制主食(碳水化 合物)用量。 在运动方面，规律的、中等强度的有氧运动是控制体重的有 效方法。 减重的速度因人而异，通常以每周减重0.51 kg 为宜。 对于非药物措施减重效果不理想的重度肥胖患者，应在医生 指导下，使用减肥药物控制体重。不吸烟 吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素 之一。被动吸烟也会显著增加心血管疾病危险。 吸烟可导致血管内皮损害，显著增加高血压患者发生动脉粥 样硬化性疾病的风险。 戒烟的益处十分肯定，而且任何年龄戒烟均能获益。 烟草依赖是
8、一种慢性成瘾性疾病，不仅戒断困难，复发率也 很高。因此，医生应强烈建议并督促高血压患者戒烟，并鼓 励患者寻求药物辅助戒烟（使用尼古丁替代品、安非他酮缓 释片和伐尼克兰等）。限制饮酒 长期大量饮酒可导致血压升高，限制饮酒量则可显著降低高 血压的发病风险。 我国男性长期大量饮酒者较多，在畲族等几个少数民族女性 也有饮酒的习惯。 均应控制饮酒量。每日酒精摄入量男性不应超过25 克；女 性不应超过15 克。 不提倡高血压患者饮酒，如饮酒，则应少量：白酒、葡萄酒 （或米酒）与啤酒的量分别少于50ml、100ml、300ml。体育运动一般的体力活动可增加能量消耗，对健康十分有益。而定期的体育锻炼 则可产生
9、重要的治疗作用，可降低血压、改善糖代谢等。因此，建议每 天应进行适当的30 分钟左右的体力活动；而每周则应有1 次以上的有氧 体育锻炼，如步行、慢跑、骑车、游泳、做健美操、跳舞和非比赛性划 船等。典型的体力活动计划包括三个阶段： 510 分钟的轻度热身活动； 2030 分钟的耐力活动或有氧运动； 放松阶段，约5 分钟，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体 产热功能逐渐稳定下来。运动的形式和运动量均应根据个人的兴趣、身体状况而定。减轻精神压力，保持心理平衡 心理或精神压力引起心理应激（反应），即人体对环境中心 理和生理因素的刺激作出的反应。长期、过量的心理反应， 尤其是负性的心理反应会显著增
10、加心血管风险。 精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病 态心理，包括抑郁症、焦虑症、A 型性格（一种以敌意、好 胜和妒忌心理及时间紧迫感为特征的性格）、社会孤立和缺 乏社会支持等。 应采取各种措施，帮助患者预防和缓解精神压力以及纠正和 治疗病态心理，必要时建议患者寻求专业心理辅导或治疗。血压目标2005年指南2010年指南一般高血压患者140/90140/90 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。 如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低； 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病
11、130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标， 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险高血压治疗的基本原则l高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心心血管综合征血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。l抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。l定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。l l标准目标标准目标：对检出的高血压患者，
12、在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制控制2424小时血压小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制控制其他其他的可逆性危险因素的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。l l基本目标基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物 ，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治疗目标降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂
13、联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的 长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用降压药压药 物降压药物种类新增药物CCB氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、尼群地 平ACEI卡托普利、福辛普利、依那普利ARB氯沙坦、缬沙坦利尿剂安体舒通、双氢克尿噻、速尿、受体阻滞剂美托洛尔、心得安常用降压压药药物 较较2005年新增“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：l 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂
14、。l 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。l 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂降压药与非降压药物组成的复方制剂复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压 片等ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB ARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾 利尿剂二氢吡啶类CCB 他汀、ACEI+叶酸常用降压药种类的临床选择分 类适 应 症禁忌症 绝对禁忌症相对禁忌症C
15、CB （二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压 、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉 粥样硬化（去掉：妊娠）无快速型心律失常, 心力衰竭CCB （非二氢吡啶类 )心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导传导 阻滞心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能 不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿 病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病 、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、 ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠 高血钾 双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单 纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭 利尿剂 (醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭 高血钾受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性 心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻滞 哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病 、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭F
