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1、泌尿系梗阻石首市人民医院泌尿外科 付蓉一、概述从肾脏，输尿管, 膀胱, 尿道及尿道外囗, 整个泌尿系统是一个管道系统。 整个管道有 两个缓冲部份, 即肾盂及膀胱.正常情况下, 尿 由肾小管经肾盂, 输尿管, 膀胱, 尿道, 无阻碍地 经尿道外囗排出体外。管道通畅是保持排尿功 能正常的必要条件, 管道任何部位发生梗阻, 影 响尿液输送, 最终导致肾积水, 肾脏功能丧失, 而危及生命。 因此, 泌尿系梗阻性病变, 在泌 尿外科诊疗中有极大的重要性。二、分类o按其梗阻性质分: 机械性梗阻功能性梗阻o按其梗阻部位分: 上尿路梗阻下尿路梗阻o按其梗阻程度分: 尿路部份梗阻尿路完全梗阻o按其梗阻时间分:
2、急性尿路梗阻慢性尿路梗阻三、常见梗阻原因(上尿路)肾 脏：结石、肿瘤、炎症、结核、肾下垂等；交界处先天性狭窄、异位血管、纤维束； 肾小管多囊肾、海绵肾； 输尿管：结石常见，炎症、肿瘤、结核、腹膜后纤维化等；先天畸形输尿管异位开口、输尿管口囊肿、腔静脉后输尿管；外压性结肠癌、宫颈癌侵犯输尿管；盆腔及输尿管镜手术损伤、放疗、妊娠等。三、常见梗阻原因(下尿路)膀胱：膀胱颈BPH、纤维化、肿瘤等；膀胱内结石、肿瘤；动力性梗阻神经源性膀胱等； 尿道：尿道狭窄炎症、损伤、包茎；后尿道瓣膜等所致；结石、结核、肿瘤、憩室等；外压性阴道前壁囊肿等。基本病理改变：梗阻以上的尿路扩张初期：管壁肌增厚、代偿后期：管壁
3、肌变薄、失代偿梗阻最危险的是细菌直接进入血循环。梗阻最危险的是细菌直接进入血循环。结局结局 肾盂扩张、实质变簿、肾盂扩张、实质变簿、肾小球滤过率肾小球滤过率 、血流、血流 、尿毒症尿毒症四、病理生理肾积水一、肾积水概述 尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超 过正常容量时，称为肾积水。 当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过 其24小时尿量时，称为巨大肾积水。二、病 因 先天性：肾盂输尿管连接部梗阻、异位血 管、纤维束压迫、肌纤维发育不良、输尿 管高位连接、输尿管囊肿、连接部瓣膜。 后天性：结石、肿瘤、炎症、狭窄、子宫 内膜异位症、腹膜后纤维化、继发下尿路 病变如BPH等。三、临床表现 腰痛
4、：腰腹部疼痛，多数为不同程度持续性钝痛， 大量饮水后症状加重，可有剧烈绞痛。 肾积水：积水较大时腹部可触及囊性包块，当下尿 路梗阻继发肾积水主要表现为排尿困难和膀胱不能 排空，甚至出现尿潴留。 感染：可出现寒战、高热和（或）尿路刺激症状 等。 结石、血尿。 不同程度的肾功能损害。 可有肾性高血压、肾性贫血。 孤立肾完全梗阻时可出现无尿。 积水肾功能损害结石感染三者关系四、诊断要点 肾积水的确诊。 查明积水的原因、病变的部位和程度。 查明有无感染的存在。 评估患侧肾功能的情况。五、辅助检查1、实验室检查：肾功能检查：血肌酐、尿素氮、肌酐清 除率等。其它常规化验：尿常规、尿培养、电解 质、二氧化碳
5、结合力、结核菌、脱落细胞 等2、影像学检查：B超：无创伤性，区分积水与实质肿块KUB+ IVU：梗阻时肾实质显影时间延长逆行尿路造影：IVU不清晰时行此检查。CT、MRI放射性核素（肾图） 3、内镜检查：输尿管镜 、膀胱镜。五、辅助检查六、治 疗1、病因治疗：为理想的治疗方法。原则是去 除病因，最大限度的保护肾功能、控制感 染、防止并发症的治疗。 2、如果梗阻和去除病因不能同时进行，先解 除梗阻，再去除病因：经皮肾造瘘或者输 尿管逆行插管。 3、脓肾或巨大肾积水，对侧肾功能良好时： 患肾切除。七、护 理（一）常见护理诊断/问题 1.急性疼痛：与尿路梗阻有关 2.排尿障碍：与尿液潴留于肾盂导致排
6、尿减 少或无尿有关 3.潜在并发症：肾脓肿、肾衰竭 （二）护理措施1.缓解疼痛：观察疼痛部位、性质和程度 等。 2.排尿障碍的护理：清淡少盐饮食，减少水的 摄入量。 3.感染的观察与预防：观察病情；预防切 口感染；遵医嘱合理应用抗生素；做好 各引流管护理。 4.肾衰竭的观察与预防：严密观察病情及早 发现肾衰竭的征象；严格限制入水量； 及时处理肾衰竭。预期目标：住院期间不发生感染 监测感染的征象； 护理措施：保护引流管周围皮肤清洁，每天更换伤 口敷料防止伤口 皮肤感染。观察引流的量、颜 色、性状；保持引流管通畅 ：妥善固定，避免扭曲、受压或 折叠，特别是防止引流管脱出 ，经常挤捏引流 管，防止管
7、道阻塞 ； （三）有感染的危险 与机体免疫功能低下、 各种管道的留置有关护理防止逆行感染 ：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性；留置尿管常规护理，严格进行无菌操作，病房通风并作空气消毒，加强生活护理。定期翻身，指导有效咳嗽。护理评价：未有感染发生八、健康教育1.1.合理饮食，维持营养，食用低蛋白、低盐、高热量合理饮食，维持营养，食用低蛋白、低盐、高热量 饮食，多吃维生素高的新鲜水果和有利尿作用的食物饮食，多吃维生素高的新鲜水果和有利尿作用的食物 ，忌食豆制品。，忌食豆制品。 2.2.合理用药：在医生指导下严格控制血压，合理用药。合理用药：在医生指导下严格控制血压，合理
8、用药。 对肾脏有毒性的药物要慎用或禁用，在医生指导下用对肾脏有毒性的药物要慎用或禁用，在医生指导下用 药。药。 3.3.预防感染：适当活动，增强机体的抵抗力，避免劳累预防感染：适当活动，增强机体的抵抗力，避免劳累 ，防寒保暖。注意个人卫生，尽量避免去公共场所。，防寒保暖。注意个人卫生，尽量避免去公共场所。 4.4.保持心情舒畅，多与人交流，开阔视野。保持心情舒畅，多与人交流，开阔视野。 5.5.若出现肾区疼痛、尿量减少、排尿困难等及时纠正并若出现肾区疼痛、尿量减少、排尿困难等及时纠正并 定期随访。定期随访。前列腺增生症一、前列腺增生症概述 前列腺增生症是以排尿困难为主要临床特征 的男性老年人的
9、常见病。前列腺增生导致下 尿路梗阻, 而长期尿路梗阻易引起尿路感染 ，结石，肾积水及肾功能损害, 宜早期治 疗。一般一般5050岁以上出现症状：岁以上出现症状：50 50岁岁:40%50%:40%50%60 60岁岁: 60%: 60%70 70岁岁:70%:70%二、病 因BPH是一组多病因的疾病，老龄及有功能的 睾丸存在是BPH发生必备条件。其病因可能 与以下4个方面的因素有关： 1.性激素与睾丸内非雄性激素物质的作用 2.生长因子的作用 3.间质-上皮的相互作用 4.细胞增殖与凋亡三、解剖相关知识1.前列腺增生（移行带）将外周腺体压扁形成 假包膜（外科包膜 ），与增生腺体有明显界 限。使
10、前列腺尿道弯曲、伸长、受压变窄- 膀胱逼尿肌增厚、膀胱颈部的平滑肌内含有 丰富的肾上腺素能受体也增加尿道阻力。 2.增生程度与梗阻程度不成正比，与增生部位 有关。 3.长期梗阻输尿管开口处活瓣作用丧失返 流积水、肾功受损。 4.梗阻后尿潴留感染、结石。四、病理生理五、临床表现 BPH临床上主要有三组症状：排尿症状、储尿症状 及梗阻并发症。 1.排尿梗阻症状：排尿困难、排尿踌躇、尿无力、 尿线细、排尿费力、残余尿、尿潴留等。 2.储尿症状：尿频（最常见为夜尿增多)、尿急、充 盈性尿失禁等。 3.排尿梗阻相关并发症：血尿、尿路生殖道感染、 上尿路扩张、肾功能损害、膀胱结石、腹压升高引 起的症状（腹
11、股沟疝、脱肛、痔疮）等。 病史： 50岁以上男性出现下尿路症状。 国际前列腺症状（I-PSS）评分。 体检：直肠指检，了解前列腺大小、质地、 有无硬结、压痛等。 B超：大小、结节回声、残余尿。 尿流动力学：评估最大尿流率时，排尿量必 须超过150ml，若最大尿流率15ml/s,说明排 尿不畅；10ml/s则梗阻严重，必须治疗。 PSA：排除前列腺癌。六、诊断七、治疗治疗措施包括：观察等待、药物治疗、开放 手术治疗、微创治疗（电切、剜除、球囊 扩张、支架植入等）。 1 1、药物治疗（、药物治疗（3 3大类药物）：大类药物）： 受体阻滞剂受体阻滞剂缓解梗阻缓解梗阻-竹林胺、高竹林胺、高 特灵、哈乐
12、、桑塔；特灵、哈乐、桑塔；55还原酶抑制剂还原酶抑制剂抑制睾酮转化为双抑制睾酮转化为双 氢睾酮，使增大的前列腺缩小氢睾酮，使增大的前列腺缩小- -保列治保列治植物类植物类：前列康、保前列、舍尼通、通尿：前列康、保前列、舍尼通、通尿 灵。灵。2 2、手术、手术治疗：治疗： 手术指征：手术指征： LUTSLUTS症状严重，已明显影响生症状严重，已明显影响生 活质量，经正规药物治疗无效；反复尿潴活质量，经正规药物治疗无效；反复尿潴 留；反复血尿；反复泌尿系感染；膀胱结留；反复血尿；反复泌尿系感染；膀胱结 石；继发上尿路积水、肾功能损害；石；继发上尿路积水、肾功能损害；BPHBPH 合并膀胱大憩室、腹
13、股沟疝、严重痔疮、合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重痔疮、 脱肛等。脱肛等。手术方式：手术方式： 开放手术（耻骨上经膀胱前列腺切除术、开放手术（耻骨上经膀胱前列腺切除术、 耻骨后前列腺切除术）耻骨后前列腺切除术） 微创手术（前列腺剜除术、微创手术（前列腺剜除术、TURPTURP、TUTUI IP P 、T TU UVPVP） 其它方法：激光其它方法：激光 、尿道高温、尿道高温微波、射频微波、射频 前列腺网状支架、气囊高压扩张前列腺网状支架、气囊高压扩张 八、护 理护理措施 （一）术前护理 1、饮食 粗纤维易消化的食物，以防便秘；忌饮酒及辛辣食物；鼓励病人多饮水，勤排尿。 2、引流尿液 残余尿量多或
14、有尿潴留致肾功能不良 者，应留置导尿持续引流，改善 膀胱逼尿肌和肾功能。 3、心理护理： （二）术后护理1、病情观察2、体位3、饮食4、膀胱冲洗 生理盐水持续冲洗膀胱3-7日。速度调节 确保冲洗管道通畅准确记录尿量5、膀胱痉挛的护理 6、不同手术方式的护理（1）经尿道切除术：观察有无TUR综合征是指术 中大量的冲洗液被吸收使血容量急剧增加，形成 稀释性低钠血症，病人可在几小时内出现烦躁、 恶心、呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、 脑水肿、心力衰竭。（2）开放手术7、预防感染 尿路感染和精道感染。 8、预防并发症 （1）避免腹压增高及便秘， 禁止灌肠或肛管排 气， 防止前列腺窝出血。（2） 加强基础护理及生活护理。 九、健康教育 生活指导 预防急性尿潴留、便秘、出血。 康复指导 多饮水、复查、锻炼。 心理指导
