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1、水处理、透析液和透析器水处理、透析液和透析器 在透析中的意义在透析中的意义过去的二十年，大大低估了透析过去的二十年，大大低估了透析用水细菌污染在长期血液透析患者慢用水细菌污染在长期血液透析患者慢性炎症疾病中的作用。近几年来，透性炎症疾病中的作用。近几年来，透析用水和透析液细菌学质量的问题，析用水和透析液细菌学质量的问题，已经开始得到重视。已经开始得到重视。细菌性的致热物质，可通过细菌性的致热物质，可通过 即使是完整的透析膜，诱导产生即使是完整的透析膜，诱导产生 炎症反应。细菌性的致热物质从炎症反应。细菌性的致热物质从 透析液进入血液，激活单个核细透析液进入血液，激活单个核细 胞从而产生胞从而产
2、生致炎细胞因子致炎细胞因子。细胞因子如细胞因子如IL-1IL-1、 TNF-TNF-介导急性时相反应介导急性时相反应 ，结果导致急性时相蛋白，结果导致急性时相蛋白 水平增高（如水平增高（如C C反应蛋白反应蛋白 ，CRPCRP）。）。进行性炎症疾病进行性炎症疾病n n22微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变n n动脉硬化动脉硬化本文主要探讨水处理、透本文主要探讨水处理、透析液和透析器对慢性肾衰透析液和透析器对慢性肾衰透析患者慢性炎症疾病的影响析患者慢性炎症疾病的影响。( (一一) ) 透析用水和透析液细透析用水和透析液细菌污染问题菌污染问题在常规透析治疗的早期，在常规透析治疗的早期， 透析使用单纯
3、软化水，与透析透析使用单纯软化水，与透析 液在容器中混合并加热至液在容器中混合并加热至3737 ，严重的细菌污染非常常见，严重的细菌污染非常常见， 引起致热反应的主要原因是透引起致热反应的主要原因是透 析液中的析液中的细菌内毒素细菌内毒素通过平板通过平板 型透析器破损的膜进入血液。型透析器破损的膜进入血液。美国医疗仪器协会（美国医疗仪器协会（American American Association of Medical Association of Medical InstrumentInstrument，AAMIAAMI）的标准）的标准n n细菌生长数：细菌生长数：透析用水不超过透析用水不
4、超过200CFU/ml200CFU/ml ，透析液中不超过，透析液中不超过2000CFU/ml2000CFU/mln n内毒素浓度：内毒素浓度：透析用水和透析液中不超过透析用水和透析液中不超过 5EU/ml5EU/ml德国肾病协会建议标准德国肾病协会建议标准n n透析用水：透析用水：细菌生长数和内毒素浓度分别细菌生长数和内毒素浓度分别 不超过不超过100CFU/ml100CFU/ml、0.25EU/ml0.25EU/mln n透析液透析液：细菌生长数和内毒素浓度分别不：细菌生长数和内毒素浓度分别不 超过超过1000CFU/ml1000CFU/ml、0.5EU/ml0.5EU/ml。欧洲药典用水
5、标准欧洲药典用水标准n n细菌生长数不超过细菌生长数不超过100CFU/ml100CFU/mln n内毒素浓度不超过内毒素浓度不超过0.25EU/ml0.25EU/ml灭菌液体的定义灭菌液体的定义n n细菌生长数少于细菌生长数少于1010-6-6 CFU/mlCFU/ml即即1 1 CFU/1000LCFU/1000Ln n检测不到内毒素（内毒素检测限度是检测不到内毒素（内毒素检测限度是 0.03 EU/ml0.03 EU/ml）超净透析液的概念超净透析液的概念 （ultrapure dialysateultrapure dialysate）n n尚无明确标准尚无明确标准n n细菌生长数少于细
6、菌生长数少于0.1CFU/ml0.1CFU/mln n检测不到内毒素（检测不到内毒素（0.03 EU/ml0.03 EU/ml）近十年来近十年来, ,在美国、加拿大及欧在美国、加拿大及欧洲进行了几个多中心的研究，洲进行了几个多中心的研究，评估透析用水和透析液的微生评估透析用水和透析液的微生物质量。物质量。以以AAMIAAMI标准进行比较标准进行比较n n7.435.3%7.435.3%的水样细菌生长数的水样细菌生长数 200CFU/ml200CFU/mln n11.736.3%11.736.3%的透析液细菌生长数的透析液细菌生长数 2000CFU/ml2000CFU/mln n水样水样最高可达
7、最高可达44%44%的标本的标本内毒素内毒素超过超过5EU/ml5EU/ml总之总之, ,细菌污染已经成为当今细菌污染已经成为当今 常规血液透析治疗中的重要问题常规血液透析治疗中的重要问题 。这个问题需要引起大家的重视。这个问题需要引起大家的重视 ，应该每月常规检测透析用水和，应该每月常规检测透析用水和 透析液的微生物质量。增加对整透析液的微生物质量。增加对整 个透析液循环系统的化学消毒及个透析液循环系统的化学消毒及 热消毒，以减少细菌的生长。热消毒，以减少细菌的生长。（二）二） 细菌性的致热物质及细菌性的致热物质及 检测检测n n外源性致热原外源性致热原n n革兰氏阴性菌的脂多糖（革兰氏阴性
8、菌的脂多糖（LPSsLPSs）: :内毒素内毒素n n肽聚糖肽聚糖n n外毒素外毒素n n内源性致热原内源性致热原n n细胞因子：细胞因子： IL-1IL-1、TNF-TNF-n n检测方法检测方法n n鲎溶解物实验鲎溶解物实验n n免疫法测定细胞因子：免疫法测定细胞因子： IL-1IL-1、TNF-TNF-（三）透析膜对细菌（三）透析膜对细菌性的致热物质的通透性的致热物质的通透性性透析器种类透析器种类n n平板型平板型n n蟠管型蟠管型n n空心纤维型空心纤维型n n高流量透析器高流量透析器理想透析器的条件理想透析器的条件n n小分子、中分子尿毒症毒素的高清除率小分子、中分子尿毒症毒素的高清
9、除率n n生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢生命溶质（如氨基酸、低分子蛋白）的丢 失很少失很少n n足够的超滤范围足够的超滤范围n n超滤率很低时反超很少超滤率很低时反超很少n n血室容量低血室容量低n n透析器的物质结构无毒、无凝血特性透析器的物质结构无毒、无凝血特性n n冲洗特性好冲洗特性好n n可靠性高可靠性高n n费用低费用低n n有复用的潜在特性，且无副作用有复用的潜在特性，且无副作用常用透析膜材料常用透析膜材料n n纤维素膜纤维素膜n n再生纤维素膜：铜仿膜、铜胺膜再生纤维素膜：铜仿膜、铜胺膜n n改良纤维素膜：醋酸纤维素膜、双醋酸纤维素膜改良纤维素膜：醋酸纤维素膜、双醋酸纤维素
10、膜 三醋酸纤维素膜、血仿膜三醋酸纤维素膜、血仿膜n n合成膜合成膜n n聚砜膜聚砜膜n n聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜n n聚酰胺膜聚酰胺膜n n聚甲基丙烯酸甲脂膜聚甲基丙烯酸甲脂膜透析膜的厚度透析膜的厚度膜材料膜材料干厚度（干厚度（ mm）纤维素膜纤维素膜铜仿膜铜仿膜820820醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜15161516三醋酸纤维素膜三醋酸纤维素膜8585合成膜合成膜 聚砜膜聚砜膜 聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜 聚酰胺膜聚酰胺膜 聚甲基丙烯酸甲脂膜聚甲基丙烯酸甲脂膜40704070 20552055 5050 25402540透析膜的特性透析膜的特性n n弥散弥散n n对流对流n n吸附吸附n n生物相容性生
11、物相容性体外研究表明，不同材料的体外研究表明，不同材料的 透析膜对细菌性的致热物质的通透析膜对细菌性的致热物质的通 透性不同。透性不同。令人吃惊的是，与合成的高令人吃惊的是，与合成的高 通量膜（如聚酰胺膜、聚砜膜等通量膜（如聚酰胺膜、聚砜膜等 ）比较，）比较，铜仿膜铜仿膜对细菌性的致热对细菌性的致热 物质更易通透。由此提示，细菌物质更易通透。由此提示，细菌 性的致热物质的分子量较小（性的致热物质的分子量较小（ 5KD5KD），才能够通过纤维素性低），才能够通过纤维素性低 通量膜。通量膜。为什么具有高通透性的高通量为什么具有高通透性的高通量 合成膜对细菌性的致热物质的通透合成膜对细菌性的致热物质
12、的通透 性反而低哪？性反而低哪？研究表明可能机制有三研究表明可能机制有三n n聚合膜能够吸附污染透析液中的细菌性的致热物质聚合膜能够吸附污染透析液中的细菌性的致热物质n n膜越厚，其弥散阻力越大膜越厚，其弥散阻力越大高通量合成膜的膜厚度为高通量合成膜的膜厚度为3550m3550m，纤维素性低通，纤维素性低通量膜的膜厚度为量膜的膜厚度为6.58m6.58mn n可能与透析膜血液侧形成的血浆蛋白次极膜有关可能与透析膜血液侧形成的血浆蛋白次极膜有关聚砜膜表面蛋白膜更易形成，从而使聚砜膜对细菌聚砜膜表面蛋白膜更易形成，从而使聚砜膜对细菌性的致热物质的通透性明显降低性的致热物质的通透性明显降低聚酰胺膜、
13、聚砜膜被用作致热聚酰胺膜、聚砜膜被用作致热 源的源的超滤器超滤器，生成超净水、无热源，生成超净水、无热源 透析液和置换液。透析液和置换液。（四）（四） C-C-反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）是反映）是反映 ESRDESRD患者慢性炎症的指标患者慢性炎症的指标CRPCRPn n急性时相蛋白的主要成分急性时相蛋白的主要成分n n炎症反应的重要标志蛋白炎症反应的重要标志蛋白n nCRPCRP在肝脏内合成在肝脏内合成n n炎症时血清炎症时血清CRPCRP浓度迅速增加浓度迅速增加急性时相反应急性时相反应n n狭义的急性时相反应（狭义的急性时相反应（acute-phase responseacute-
14、phase response）以某）以某 些血浆蛋白浓度的变化为基本特点些血浆蛋白浓度的变化为基本特点n n急性时相蛋白（急性时相蛋白（acute-phase proteinacute-phase protein）n n正性急性时相蛋白：正性急性时相蛋白： CRPCRP、血清淀粉酶、血清淀粉酶A A 纤维蛋白原、铁蛋白、触珠蛋白及纤维蛋白原、铁蛋白、触珠蛋白及 1 1蛋白酶抑制因子蛋白酶抑制因子n n负性急性时相蛋白：白蛋白、转铁蛋白及负性急性时相蛋白：白蛋白、转铁蛋白及 - -胎蛋白等胎蛋白等n n急性时相反应由一些致炎症细胞因子进行调节：急性时相反应由一些致炎症细胞因子进行调节：白介素白介
15、素-1-1（IL-1IL-1）、肿瘤坏死因子）、肿瘤坏死因子- - （TNF-TNF- ）、）、 白介素白介素-6-6（IL-6IL-6）、）、 及及 - -干扰素等干扰素等尿毒症患者的炎症发生率高尿毒症患者的炎症发生率高 。潜在的原因包括各种细胞或病。潜在的原因包括各种细胞或病 毒或真菌的潜在感染、外科损伤毒或真菌的潜在感染、外科损伤 包括血管通路穿刺以及肾或系统包括血管通路穿刺以及肾或系统 性炎症性疾病。尿毒症患者免疫性炎症性疾病。尿毒症患者免疫 系统损害可能与其炎症发生率高系统损害可能与其炎症发生率高 有关。有关。肾衰本身可以导致炎症反应。肾肾衰本身可以导致炎症反应。肾 衰时，细胞因子增
16、加如衰时，细胞因子增加如IL-1IL-1、TNF-TNF- 、IL-6IL-6，介导急性时相反应，结果，介导急性时相反应，结果 导致急性时相蛋白水平增高（如导致急性时相蛋白水平增高（如 CRPCRP）。大约）。大约1/31/3的血液透析患者血的血液透析患者血 浆浆CRPCRP和血清淀粉蛋白和血清淀粉蛋白A A（SAASAA）超）超 过正常，且过正常，且CRPCRP增高增加患者死亡增高增加患者死亡 率。率。( (五五) ESRD) ESRD患者轻微炎症患者轻微炎症 和慢性疾病和慢性疾病2-2-微球蛋白淀粉样变微球蛋白淀粉样变n n炎症在炎症在2-2-微球蛋白淀粉样变的发病机制中起作用微球蛋白淀粉样变的发病机制中起作用n n2-2-微球蛋白被修饰成微球蛋白被修饰成AGE-2-AGE-2-微球蛋白微球蛋白n nAGE-2-AGE-2-微球蛋白激活单核巨噬细胞合成
