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1、欧洲心脏病学会肺动脉高压指南解读 肺动脉高压诊治规范中国医学科学院 协和医科大学 阜外心血管病医院 肺血管病诊治中心 柳志红肺动脉高压概念n肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高，并导致右 心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主要包括特发性 肺动脉高压，和其它疾病相关性肺动脉高压，如结缔 组织疾病、先天性体肺循环分流、门静脉高压、人 类获得性免疫缺陷病毒感染等。n肺动脉高压的判定标准：静息mPAP25mmHg,或运动时 mPAP30mmHg,并且PCWP15mmHg,PVR3 mmHg/L/min（ Wood单位）。 n各型肺动脉高压有着相同的肺微循环阻塞性病理学改 变，提示它们有相似的病理生理学发
2、展过程。在前列 环素等药物应用前，IPAH患者预后极差，从被诊断至 死亡的存活时间中位数仅2.8年，近年随着基础、临床 研究的进步，已有所改观。肺动脉高压概念提出及重要会议n1951年Dresdale等首先提出了原发性肺动脉高压和继 发性肺动脉高压的概念， n1973年世界卫生组织（WHO）在Geneva主办了第一届原 发性肺动脉高压国际研讨会 n1998年WHO在法国Evian召开了第二次原发性肺动脉高 压国际研讨会，制定了肺动脉高压临床分类标准。 n2003年WHO在意大利的威尼斯又举行了第三次肺动脉高 压专家工作组会议，对分类标准做了进一步修改，并 以 “特发性肺动脉高压”这一概念取代了
3、“原发性肺动 脉高压”。第一届WHO肺动脉高压会,Geneva,1973n推荐n不能解释的“原发性肺动脉高压”的定义n把临床与病理学术语区别开n临床诊断的PPH病理学上可分为3种形态：n致丛性肺动脉病n血栓栓塞性疾病n静脉闭塞性疾病n建立了国际性PPH注册第二届WHO肺动脉高压会,Evina,1998n推荐n新的肺动脉高压分类n描述病理结果n危险因素/易患疾病（HIV、PoPAH等）n早发现（筛查）n遗传学n药物治疗（静脉用依前列醇 ）n移植第三届WHO肺动脉高压会,Venice,2003n推荐n修改了肺动脉高压临床分类（以 “特发性肺动 脉高压” 取代“原发性肺动脉高压”）n病理学研究进展（
4、肺血管内皮细胞功能异常 、SMC钾通道受损、5-羟色胺转运体表达改 变等）n遗传学进展（BMPR2基因突变等）n诊断流程n以循证医学为基础的药物治疗策略1. 肺动脉高压（PAH） 1.1特发性（IPAH） 1.2家族性（FPAH） 1.3下列相关因素所致（APAH）1.3.1 结缔组织病1.3.2 先天性体肺分流1.3.3 门静脉高压 1.3.4 HIV感染 1.3.5 药物和毒物 1.3.6 其他（甲状腺病、糖原过多症、Gauchers病、遗传性出血 形毛细血管扩张症、血红蛋白病、骨髓组织增生性疾病、脾切除术） 1.4 因严重的肺静脉或毛细血管病变所致1.4.1 肺静脉闭塞症（PVOD）1.
5、4.2 肺毛细血管瘤(PCH) 1.5 新生儿持续性肺动脉高压（PPHN )肺循环高压临床分类威尼斯 2003肺循环高压临床分类威尼斯 20032.与左心病变有关的肺循环高压2.1累及左房或左室的心脏病2.2左侧瓣膜性心脏病3与呼吸系统疾病和/或低氧血症有关3.1慢性阻塞性肺病3.2间质性肺病3.3睡眠呼吸紊乱3.4肺泡低通气综合症3.5长期生活于高原环境3.6发育异常 肺循环高压临床分类威尼斯 20034.慢性肺动脉血栓和/或栓塞所致4.1肺动脉近端血栓栓塞 4.2肺动脉远端血栓栓塞4.3非血栓性的肺栓塞（肿瘤、寄生虫、异物）5.混合性类肉瘤样病、组织细胞增多症、淋巴管瘤病、肺血管压迫 （腺
6、病、肿瘤、纤维性纵隔炎）根据证据级别对危险因素及相关因素 的分类1. 药物和毒物1.1明确有关： 阿米雷司芬氟拉明右旋芬氟拉明毒性油菜籽油1.2 很可能有关：安非他明 L-色氨酸 1.3 可能有关：甲基安非他明可卡因化疗药物1.4 不太可能有关：抗抑郁药口服避孕药治疗剂量的雌激素吸烟2.人口统计学指标和医学状况2.1 明确有关：性别2.2可能有关：妊娠、血压 2.3 不太可能有关：肥胖根据证据级别对危险因素及相关因素 的分类3. 疾病3.1明确有关：HIV感染3.2 很可能有关：门脉高压/肝病结缔组织疾病先天性体-肺分流性心脏病3.3 可能有关：3.3.1甲状腺疾病3.3.2血液系统疾病脾切除
7、术后镰刀细胞贫血 -地中海贫血慢性骨髓增生性疾病 3.3.3罕见的遗传或代谢疾病 ：1a型糖原累积症（Von Gierke病）Gauchers病遗传性出血性毛细血管扩 张症(OslerWeber-Rendu 病) 肺循环高压的诊断n应包括四个步骤：n临床怀疑PH;n证实PH；n对PH进行临床分类；n对PH进行临床评估一、临床怀疑PHn临床上无基础心肺疾病的人出现呼吸困难，或 患者出现不能单纯用心肺疾病来解释的呼吸困 难，都应考虑到PH的可能。n当患者有发生PH的高危因素时，如CTD、HIV感 染、门脉高压、先天性心脏病等，更应考虑到 PH的存在。n另外，临床上部分患者是因为其他原因做心电 图、
8、胸片、心脏超声检查时发现PH。 二、PH的证实nPH的诊断可通过心电图、胸片、经胸多普勒心 脏超声检查证实。n心电图对诊断PH的敏感性和特异性均不高，分别为55和70 ，所以不能仅凭心电图正常就排除PH。n90的IPAH患者在初次就诊时，胸片即可发现异常，包括： 肺门动脉扩张伴远端外围分支纤细（“截断”征）、右心房室 扩大。还可排除中、重度肺部疾病以及左心疾病所致肺静脉 高压。但不能仅凭正常胸片排除轻度的左心疾病所致或肺静 脉闭塞性PH。n超声心电图是一项很好的PH无创筛查方法。多项研究显示， 超声所测量的PASP与右心导管所测值具有良好的相关性（ 0.570.93）。为减少诊断的假阳性，对P
9、ASP超声测值为36 50mmHg的轻度肺高压患者，必须结合临床资料和其它检查 判断是否为PH。 三、PH的临床分类n肺高压的临床分类所需的基本检查包括 ：肺功能检查、血液学检查、心脏超声 、肺通气/灌注显像，必要时还应进行肺 部增强CT和肺动脉造影。 Pulmonary arterial hypertensionClinical signs ANA,RF HR-CTAnti-HIVHistoryClinical signs Abdominal ultrasound Liver functions testTTE TEECTDHIVPorto- pulmonaryEisenmengerAnor
10、ectic DrugsPVOD PCHprognosisWorseBetterIdiopathic PAH or Familial PAH四、肺动脉高压的评价（类型、 运动耐量、血流动力学）n一旦肺动脉高压的诊断成立，就应进一步检查 ，明确其所属类型，评估患者的运动耐量以及 血流动力学情况。n血液学检查和免疫学检查n血常规、血生化、甲状腺功能检查应作为常规检查。n应筛查有无易栓症，包括抗磷脂抗体检查，即狼疮抗凝物 和抗心磷脂抗体。nCTD的诊断主要根据临床和实验室检查。免疫组化检查包 括抗核抗体、抗SCL70和RNP。大约1/3的IPAH患者呈现阳 性，但抗核抗体滴度低（1：80 稀释度）。抗
11、核抗体滴 度有意义升高和/或有可疑的CTD临床征象的患者都应进一 步行血清学检查和风湿科会诊。nHIV的血清学检查。 四、肺动脉高压的评价（类型、 运动耐量、血流动力学）n一旦肺动脉高压的诊断成立，就应进一步检查 ，明确其所属类型，评估患者的运动耐量以及 血流动力学情况。n腹部超声n可靠地排除肝硬化和（或）门脉高压。还可鉴别门脉高压 的原因是右心衰竭抑或肝硬化所致。n运动耐量n客观评估患者的运动耐量，对于判定病情严重程度和治疗 效果有重要意义。最常用检查包括：6MWT和心肺运动试验 。n血流动力学n右心导管可用于证实肺动脉高压的存在，评价血流动力学 受损的程度、测试肺血管反应性。急性血管反应试
12、验n急性血管反应试验阳性标准是：mPAP下降10mmHg,绝 对值下降至40mmHg，伴心输出量不变或增加。通常 仅1015的IPAH患者为阳性。n对长期大剂量CCB治疗能持续保持反应的标准是：经过 几个月单独服用CCB治疗，IPAH患者能维持在NYHA功能 III级状态，并且血流动力学指标接近正常。在血管 反应试验阳性的患者中，仅有一半左右的患者能符合 此标准n以上试验主要以IPAH患者为研究对象，对于CTD或先天 性体肺分流相关肺动脉高压患者的研究尚不多，但 指南仍建议对这部分患者也应积极筛查，对合适的患 者采用CCB治疗。 五、病情严重程度的评估n临床指标中最具有预测价值的是NYHA功能
13、分级 n运动耐量n6MWT对于肺动脉高压患者的预后具有重要的预测价 值。 n试验时动脉血氧饱和度下降超过10时，患者死亡 风险增加2.9倍。n功能III/IV级的患者在接受前列环素治疗前 6MWT250米，或治疗后3月时6MWT380米，其预后 不良。n心肺运动试验时，若峰值氧耗量低于 10.4ml/kg/min，提示预后较差。 n血流动力学nIPAH患者治疗前基线平均右房压和平均 肺动脉压的升高，心输出量和中心静脉 血氧饱和度的下降预示患者预后不良。n急性血管反应试验阳性者的预后较阴性 者好。五、病情严重程度的评估n血液学检查nPH患者常有高尿酸血症，与血流动力学异常相关。 急性血管反应试验
14、阳性者的预后较阴性者好。n右室负荷过重的PAH患者脑钠肽（BNP）升高，并且 与右心功能不全严重程度及病死率相关。n神经内分泌激素如去甲肾上腺素和ET-1血浆水平与 生存率相关。n最近有报道说，PAH患者治疗前和治疗后肌钙蛋白 升高提示预后不佳。五、病情严重程度的评估肺动脉高压治疗年代学年 治疗 19501980 经验性的，各种血管扩张剂用于急性 血管反应试验（妥拉苏林、乙酰胆碱 、氯甲苯噻嗪、肼苯哒嗪、酚妥拉明、异丙肾上腺素、硝酸盐类、 维拉帕米 （异搏定）、硝苯吡啶和硫氮唑酮 19701980 血管扩张剂的非对照临床试验 1980 口服抗凝剂、大剂量钙拮抗剂（急性血管反应试验应答者）证据级
15、别及诊断、治疗建议分 级的制定原则建议等级：nI级 有充分证据证实和/或一致认为诊断程序和 治疗是有益的、有用的和有效的；nII级 对治疗的有效性/有用性证据不一致和/或 意见有分歧； nIIa级 证据/意见支持有用/有效；nIIb级 对治疗的有效性/有用性没有肯定证据和/或意见 ；nIIIa级 有充分证据证实和/或一致认为治疗无效，而 且在某些病例甚至是有害的。注ESC不建议级别III的使用证据级别及诊断、治疗建议分 级的制定原则证据级别 ： A 证据来源于多中心随机对照临床试验或 荟萃分析 B 证据来源于单中心随机对照临床试验或 大规模非随机研究 C 证据来源于小规模研究、回顾性研究、 病例注册登记以及专家共识基础治疗推荐级别 证据水平利尿剂(49-70) C 地高辛(18-53) b C 吸氧(10-20) a C 口服抗凝剂 （50-80） a C吸入依洛前列环素（Iloprost）n依洛前列环素是一种化学性质稳定的前列环素类似物，可以通过 静脉注射、口服和雾化吸入给药。理论上，雾化吸入具有一定的 优势，可以选择性地作用于肺循环。事实上，由于泡内肺动脉被 肺泡单位紧密包绕，因此经吸入沉积在肺泡的依
