抗抑郁药物的最新临床应用及研究发展

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1、精神病学中的“感冒药”浅谈抗抑郁药物的临床应用和研究进展现状 1/20 全球约有 3.4 亿人，中国约有3600万人 2 08 年抑郁症已上升为世界第二大疾病（心脑血管疾病） 10% 50%80%的抑郁症患者不寻求治疗，15%25%的抑郁症 患者最终死于自杀。全国地市级以上非专科医院对抑郁症的识别 率还不到20%，抑郁症的误诊率高达50%，只有不到 10%的人接受 了相关药物治疗发展与限制发展 1.我国抑郁的高发病率和低治疗率形成明显的反差2.随着进口药专利到期和人们观点改变，抗抑郁药前景广阔3.中药天然药物限制 临床应用，不良反应，副作用抑郁症独有的特点抑郁症在生产力活跃的年轻人群体中多见（

2、18至44岁） 抑郁症是慢性疾病，反复率为78%96% 抑郁症是基础医疗机构中最常见的疾病 抑郁症病情严重，可引起长期、反复住院 抑郁症的治疗时间会很长 病人经常不配合治疗或自行停药，使病情迁延，缓解不彻底， 甚至增加复发率 抑郁的典型表现核心症状群 心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降 生物症状群 以早醒为特征的睡眠紊乱、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道 功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的病情节律等 伴发症状群 注意障碍与思维迟缓、“三无”（无望无助无用）与“三自”、焦虑 、疑病、躯体症状、精神病症状抑郁的发病机理单胺类平衡失调 5-羟色胺（5-HT） 去甲肾上腺素（NA） 多巴胺（DA

3、） 此外，还与-氨基丁酸（GABA）、cAMP 和磷脂酰肌醇系统（PI）不平衡有关基因 环境诱因，由心理和社会因素引起的。 遗传基因 药物因素 另外，患有躯体疾患的患者通常容易伴发抑郁症。引起抑郁的原因 抗抑郁药属于神经系统药物大类下的精神兴奋药细类 。适用于： 抑郁症 焦虑症、强迫症、恐怖症、惊恐发作、创伤后应激障碍及 神经性厌食等精神疾病具有的抑郁症状 癌症、关节炎、糖尿病等躯体性疾病导致的抑郁症状 抗抑郁药物简介 抗抑郁药物临床用药 抗抑郁药物研究发展抗抑郁药种类+机制 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 吗氯贝胺（贝苏） 三环类抗抑郁剂（TCAs） 丙咪嗪 、阿米替林、去甲替林 选择性5-

4、羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）氟西汀(百优解，优克)、帕罗西丁(赛乐特)、舍曲林(郁复乐)、西酞普兰(喜 普妙)、氟伏沙明（兰释) 选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs） 文拉法辛（怡诺思）、度洛西汀（欣百达） NE能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs） 米氮平 选择性NE再摄取抑制剂（NRIs）瑞波西汀 SARIs 曲唑酮、奈法唑酮 NDRIs 安非他酮 天然抗抑郁药 圣约翰草、银杏、Omega-3不饱和脂肪酸 其他 噻奈普汀、路优泰 、黛力新 抗抑郁药分类-作用机理 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）抑制DA、5-HT、NE的代谢酶，使单胺类神经递质的浓度升高。 老一代苯乙肼、

5、反苯环丙胺，对酶具有非选择性和不可逆性的抑 制作用，易引起高血压危象、肝损害、中风、谵妄等严重不良反 应，故临床上仅作为第二线药物。 新一代可逆性单胺氧化酶抑制剂（ RMAOI ），吗氯贝胺主要抑 制MAOI-A，对酶的抑制半衰期少于8小时，不良反应少于老一代 MAOIs。 主要抑制NE的重摄取，对5-HT的作用略小，有抗胆碱能与 抗组胺作用 优点 有效比率高 价格便宜 对睡眠紊乱和躯体不适有效 缺点 严重的抗胆碱能反应 心血管副作用 初期致焦虑恶 化三环类抗抑郁剂TCAs类 氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏草胺,西酞普兰 优点 抗胆碱作用很小，很少口干、便秘、青光眼发作； 不影响组胺系统(无嗜

6、睡和肥胖)； 不降低抽搐阈值(无癫痫)； 对心脏无明显毒性，可用于心脏病人； 每天只需服一次药，方便。 缺点 胃肠道功能障碍（恶心、呕吐或食欲减退） 性功能障碍，诱导躁狂 睡眠障碍 价格贵，起效慢选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） 抑制NE和5-HT的重摄取作用。 优点 起效较快 几乎不存在抗胆碱能副反应 对难治性病例可能也较好 治愈率高 缺点 胃肠道症状 血压升高 文拉法辛: 选择性5-HT及NE再摄取抑制剂，轻度的DA再摄取抑制作用。度洛西汀: 相对非选择性5-HT及NE再摄取抑制剂选择性5-HT及NE再摄取抑制剂（SNRIs） 抑制NE和5-HT的重摄取作用。 优点 起效较快 抗

7、胆碱能副反应小 对性功能无影响 对激越、失眠效果好 缺点 体重增加 米氮平: 阻断2受体，可同时增加NA和5-HT的释放，使突触间隙中两种递质的浓度增高。NE能及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs） 瑞波西汀（Reboxitine） 选择性NE再摄取抑制剂，对5-HT影响很小 较弱抗胆碱活性，无镇静作用选择性NE再摄取抑制剂（NRIs） 5-HT2受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIS)曲唑酮（trazodone） 选择性阻断5-HT的再摄取，抗抑郁和抗焦虑作用 选择性阻断H1受体，较强的镇静作用，不影响性功能 中枢DA激动和5-HT受体抑制及外周a肾上腺素能拮抗作 尼法唑酮（nefazodo

8、ne）去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制剂（NDRI）安非他酮（bupropion ） 抑制NE与DA再摄取 非竞争性的阻断尼古丁受体 （戒烟） 微弱的抗胆碱作用 抗抑郁药物简介 抗抑郁药物临床用药 抗抑郁药物研究发展综合医院可供选择的抗抑郁药物化学名起始 量a治疗量b最大量b 其他适应症TCAs (叔胺 类)阿米 替林25mg,qn100mg,qn150mg,qn慢性疼痛, 妄想,*失眠,偏 头痛,疱疹后神经痛多虑平25mg,qn100mg,qn150200 mg,qn酒精中毒, *失眠, PTSD丙咪嗪25mg,qn100mg,qn150200 mg,qn遗尿,*失眠, PTSD, PD, O

9、CDTCAs( 仲胺 类)去甲 咪嗪25mg,qn100mg,qn150200 mg,qn注意缺陷障碍, *贪食症, 疱疹后神经痛去甲 替林25mg,qn5075mg, qn100150 mg,qn注意缺陷障碍, 慢性背痛 ,糖尿病性神经痛SNRI 文拉 法辛37.5mg,bid75mg,bid100150 mg,bid焦虑障碍 , *神经痛, OCD37.5mg,qd75150 mg,qd225 mg, qd综合医院可供选择的抗抑郁药物化学名起始 量a治疗量b最大量b 其他适应症SSRIs氟西汀20mg,qd20mg,qd4060mg,qd*贪食症，* OCD帕罗 西汀20mg,qd20mg

10、,qd50mg,qd* PD,*SAD *偏头痛，OCD，舍曲林50mg,qd100mg,qd150200mg,qd*PTSD, PD, OCD西酞 普兰20mg,qd20mg,qd40mg,qdOCD，糖尿病性神 经痛,卒中后抑郁 , SARIs曲唑 酮#50mg,qn200mg,qn200 mg, bid失眠尼法 唑酮100mg,bid150mg,bid300 mg, bidPTSD, PDNassAs米氮平 15mg,qn30mg,qn45 mg,qn焦虑，失眠其他噻奈 普汀12.5mg,bid12.5 mg , bidtid12.5 mg, tid焦虑抗抑郁药副作用附：0表示无；1表示

11、罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。抗抑郁药作用递质和受体及后果药理作用 可能后果抑制NE回吸收消除抑郁,震颤,心动过速,性功能障碍,增强交感神经升压 作用 抑制5-HT回吸收消除抑郁,胃肠功能障碍,焦虑,性欲抑制,失眠阻断Ach-M受体口干,便秘,视物模糊,室性心动过速,尿潴留,记忆障碍阻断受体增加抗高血压作用,体位性低血压,反向性心动过速阻断5-HT2受体血压降低,预防偏头痛中枢性抗胆碱癫痫心脏毒性心律失常,传导阻滞,ECG(T波平坦或倒置ST段下降,QT 间期延长CYP1A2CYP2CCYP2D6CYP3A4阿米替林阿米替林阿米替林、去甲替林阿米替林 氯丙米嗪氯丙米嗪氯丙米嗪、（去

12、甲）丙米嗪氯丙米嗪 丙米嗪丙米嗪帕罗西汀,氟西汀,西酞普兰丙米嗪西酞普兰吗氯贝胺米安舍林、麦普替林舍曲林、尼法唑酮 氟伏沙明安定万拉法新、曲唑酮安定、三唑仑、速眠安 氟哌啶醇苯妥因氟哌啶醇、硫利达嗪卡马西平 氯氮平甲苯比妥利培酮、奋乃静维拉帕米、特非那定 非那西丁依维本、华法令普萘洛尔、倍他乐克奎尼丁、利多卡因 维拉帕米百乐君瑞莫必利、普罗帕酮红霉素、环孢霉素 他克林奥美拉唑可待因、右美沙芬氟美松、右美沙芬咖啡因,茶碱甲磺丁脲恩卡尼、氟卡尼、溴法罗明长春碱药代学相互作用-细胞色素P450酶抗抑郁药的选用 既往用药史 药物遗传学 药物的药理学特征 可能的药物间相互作用 病人躯体状况和耐受性 抑郁

13、亚型 可获得性及价格 停药综合症 TCAs的心血管副作用 过量中毒 药物相互作用 肝功受损病人小心使用 中枢5-HT综合征注意事项抗抑郁药物的治疗原则诊断要确切 全面考虑病人症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服 药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够 长的疗程 如仍无效，可考虑换药 尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上 抗抑郁药 争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药 治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理 配合心理治疗，可望取得更佳效果 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障

14、碍等抗抑郁药物的治疗策略 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗 急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈 巩固期治疗：预防复燃 维持期治疗：预防复发 停止治疗抗抑郁药物的治疗策略 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗 急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈 a初始治疗形式的选择1)药物治疗2)其他躯体治疗3)心理治疗4)心理治疗联合抗抑郁药物 b评价治疗效果的充分性 c治疗无效的解决策略难治性抑郁症药物治疗 优化原则 ( 增加抗抑郁药的剂量、疗程 ) 转换策略 ( 换用其他抗抑郁药 ) 联合策略 ( 联用其他抗抑郁药 ) 强化策略 ( 加用增效剂 ) 合并非药物治疗 SSRI 联合其他抗抑郁

15、药 加用增效剂（ 锂盐，抗焦虑药， 非典型抗精神病药物， 抗癫痫药，抗帕金森药，其他）抗抑郁药物的治疗策略 抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗 急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈 巩固期治疗：预防复燃 维持期治疗：预防复发 停止治疗治疗目标 提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈 预防复发抑郁障碍的全程治疗急性期6 - 12 周巩固期 4-9 月长期治疗 1年或以上缓解康复 抑郁正常心境Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)时间复燃复发 有 效抑郁症治疗及预后的5“R” 有效(response,R)：抑郁症状减轻 ，(HAMD减分至少达50) 缓解(remission,R)：在有效基础上抑郁症状完全消失，（ HAMD8）,并且社会功能恢复良好 临床痊愈(recover