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1、疟疾疟疾 (malaria)(malaria)温州医学院附属第一医院 感染内科 张慧芳疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生虫病。 间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发； 三日疟每三日发作一次； 恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾 。概 述疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖 红细胞内繁殖红细胞成批破裂 间歇性寒战、高热、大汗后缓解。疟疾（malaria ) 广泛流行于世界热带、广泛流行于世界热带、 亚热带及温带地区。全世界每年约有亚热带及温带地区。全世界每年约有300300 万人死于本病。居寄生虫病之最。万人死于本病。居寄生虫病之最。 一、病原学一、病原学间日疟原虫P.vP.v 48小时卵形疟
2、原虫P.oP.o 48小时三日疟原虫P.mP.m 72小时恶性疟原虫 P.fP.f 36-48小时以以间日疟原虫间日疟原虫在我国最为常见在我国最为常见间日疟原虫血片间日疟原虫血片左间日疟裂殖体 右间日疟配子体三日疟原虫血象（集中视野）l1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、雄配子体5、雌配 子体6、中性粒细胞7、淋巴细胞恶性疟骨髓片（集中视野）恶性疟骨髓片（集中视野）1、环状体2、滋养体3、裂殖体4、雄配子体 5、雌配子体6、早幼粒细胞7、晚幼粒细胞二、生活史二、生活史两阶段 无性生殖（人体内） 有性生殖（蚊体内）两宿主 中间宿主（人） 终末宿主（蚊）疟原虫在人体内的发育阶段疟原虫在人体内的发育阶
3、段肝细胞内的发育 红细胞内的发育肝细胞内的发育肝细胞内的发育蚊子唾液中的子孢子血液肝脏裂殖体裂殖子血液单核吞噬细胞系统吞噬肝细胞内的发育迟发型：间日疟、卵型疟子孢子子孢子裂殖体裂殖体裂殖体裂殖体红细胞内的发育红细胞内的发育（1）裂体增殖 裂殖子环状体小滋养体大滋养体 裂殖体裂殖子 小部分裂殖子侵入其他红细胞重复上述 裂体增殖引起间歇性临床发作红细胞内的发育环状体环状体环状体环状体滋养体滋养体滋养体滋养体滋养体滋养体滋养体和早期裂殖体滋养体和早期裂殖体裂殖体裂殖体裂殖体裂殖体被破坏的被破坏的红细胞红细胞（2）配子体形成 上述裂体增殖36代 后，部分裂殖子分别发育成雌雄配子体 ，配子体可生存30-
4、60天 ，如被按蚊吸 入胃内，则在蚊体内进行有性生殖疟原虫在蚊体内发育阶段疟原虫在蚊体内发育阶段1、有性生殖 雌雄配子体受精偶合子-动合子-囊合 子 2、孢子增殖 囊合子-孢子囊-子孢子子孢子大部分进入蚊唾液腺内，当蚊叮咬 人时，随唾液进入人体在蚊体内的发育阶段 配子体配子体配子体配子体配子体配子体附在蚊子肠道壁的附在蚊子肠道壁的孢子囊孢子囊疟原虫的生活史应明确以下几点 ： 当疟原虫在人体肝细胞和红细胞内增殖时, 临床上无明显表现.迟发型子孢子在肝细胞内的发育是复发的 根源.间日疟和卵形疟有复发，恶性疟和三日疟 无复发.红细胞破坏,大量裂殖子、疟色素及代谢产 物释放入血,引起疟疾发作. 疟原虫
5、的生活史应明确以下几点 ：周期性发作:一部分裂殖子再侵入红细胞 内增殖后 再释放入血. 裂殖子经3-6代增殖后发育成雌雄配子体 时,具有传染性.人为中间宿主,蚊为终宿主. 肝细胞内期：复发、潜伏期有关.红细胞内期：周期性发作有关.三、流行病学三、流行病学1、传染源 疟疾患者及带疟原虫者（只有末稍血中存在成熟的雌雄配子体时 才具传染性。 ） 2、传播途径（1）蚊虫叮咬 按蚊（2）输血（3）垂直传播普遍易感l3、人群易感性 有一定免疫力，免疫力不持久各型疟疾间无交叉免疫性多次感染后症状较轻半免疫状态（带虫免疫）：原虫持续存在 ，免疫反应也不断发生。l4、流行特征地区性：热带和亚热带温带流行分布：间
6、日疟恶性疟三日疟卵形疟季节性：夏秋季四、发病机制与病理四、发病机制与病理1、发病机制疟原虫在肝细胞和红细胞内发育阶段一般无症状。典型症状成批细胞破裂（裂殖子、细胞因子及代谢产物入血）间歇性发作裂殖子侵入新的红细胞。带疟原虫者经反复发作或重复感染后可获得一定的免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状。 疟原虫在体内增殖引起强烈的吞噬反应 ，以致全身单核-巨噬细胞系统显著增生 ，肝脾肿大，骨髓增生疾病发病及症状的严重程度疾病发病及症状的严重程度 取决于原虫血症的数量取决于原虫血症的数量恶性疟原虫 任何年龄RBC 20 106/mm3间日疟原虫卵形疟原虫 年幼RBC 25000 /mm
7、3三日疟原虫 衰老RBC 10000 /mm3疟原虫长期存在并持续传播的原因疟原虫长期存在并持续传播的原因生活史的两个特点：繁殖周期产生巨大数量的子代抗原的多样性半免疫状态，带虫免疫半免疫状态，带虫免疫 （semi-immune status)semi-immune status)疟原虫感染虽不能激发机体产生足够的细胞免 疫，却能够使在不断发生的再感染中，出现严 重疟疾的危险性减小，而且可逐渐积累一定的 免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床 发作水平以下，对此种不完全的免疫状态，称 为半免疫状态。也称带虫免疫。机制：未激发机体足够的细胞免疫有效的体液免疫可以明显减少原虫血症，而 彻底清除疟
8、原虫感染主要依靠细胞免疫病理解剖病理解剖RBC增大及粘附微血管堵塞脑组织水肿，充血（脑型疟）肾损害肺水肿单核巨噬细胞系统有明显疟色素沉着细胞因子的作用：TNF-、-IFN微血管病变、细胞破坏后释放的代谢产物、 细胞因子有重要病理意义五、临床表现五、临床表现潜伏期 间日疟卵形疟13-15天三日疟2430d恶性疟7一12d典型发作 1、间日疟（1）发冷期：突起畏寒寒战，面苍白唇 指发绀，持续20分钟至1小时（2）发热期：寒战开始后，体温迅速上 升，此期持续2-6小时（3）出汗期：高热后期大汗淋漓，大汗 后体温骤降至正常，此期30分钟-1小时（4）间歇期：两次典型发作期间有缓解 间歇期 整个发作过程
9、约612小时 ，典型者间歇48小时又重复上 述过程。一般发作510次，因体内产生免疫力而自然终止。多数病例早期发热不规律，可能系血内有几批先后发育成熟的疟原 虫所致。部分病人在几次发作后， 由于某些批疟原虫被自然淘汰而变 得同步。数次发作以后患者常有体弱，贫血，肝脾肿大。发作次数 愈多，脾大，贫血愈著。由于 免疫力的差异或治疗的不彻底 ，有的病人可成慢性。2 2、三日疟、三日疟发作与间日疟相似，但为三日发作一次 。周期常较规则，每次发作时间稍长。三日疟易混合感染，此刻病情重很难自 愈。儿童反复感染三日疟，可能发生肾病综 合征，称疟疾肾病。3 3、卵形疟、卵形疟与间日疟相似。多较轻。4 4、恶性
10、疟、恶性疟起病缓急不一，临床表现多变，其特点：起病后多数仅有冷感而无寒战；体温高，热型不规则；退热出汗不明显或不出汗；脾大、贫血严重；可致凶险发作；前驱期血中即可检出疟原虫，无复发。（二）其他症状和体征（二）其他症状和体征脾肿大：反复多次发作后脾肿大显著且 质地硬肝肿大：肝脏轻度肿大，肝细胞混 浊肿胀与变性，Kupffer细胞大量增生， 内含疟原虫及疟色素。 贫血：恶性疟疾贫血较明显（三）非典型发作（三）非典型发作疟疾发作失去周期性和间歇性的规律 原因：同种疟原虫的重复感染不同种疟原虫的混合感染机体免疫力的增强抗疟治疗不彻底（四）凶险发作（四）凶险发作脑型疟疾：恶性疟严重的临床类型，偶见于间日
11、疟临床表现：发热，头痛，意识障碍病因：受染红细胞堵塞脑微血管低血糖：进食不足、疟原虫消耗、奎宁刺激 胰岛素分泌细胞因子（四）凶险发作（四）凶险发作脑型疟疾：脑脊液：压力增高，白细胞、蛋白质轻 度增多，糖、氯化物正常易发生低血糖：进食不足，疟原虫消耗 ，奎宁刺激胰岛素分泌（四）凶险发作（四）凶险发作超高热型：发冷发热起病后，体温迅速上升至42 或更高，持续不退。（四）凶险发作（四）凶险发作胃肠型：驰张热，有恶心呕吐、腹泻，水样便或 血便。（四）（四）凶险发作凶险发作肾功衰竭：高疟原虫血症阻塞微血管溶血：暗红色尿与少尿肺水肿：高疟原虫血症阻塞微血管非心源性肺水肿贫血：大量红细胞破坏（五）再燃与复发
12、（五）再燃与复发再燃：疟疾初发后，由于免疫力不高或 未经彻底的治疗，血中疟原虫未完全消 失；一旦免疫力降低，原虫逐渐增殖， 又引起临床发作。多见于病愈后1-4周。复发：间日疟与卵形疟距初发病3-6个月 ，由肝细胞的疟原虫再次侵入红细胞内 引起的发作。（六）输血后疟疾（六）输血后疟疾潜伏期：7-10天主要为间日疟临床表现与蚊传疟疾相同无肝内繁殖阶段，不产生迟发型裂殖体无复发（七）（七）婴幼儿疟疾婴幼儿疟疾 热型多不典型。多有吐泻、抽搐或微循环障碍。病死率高。检查有脾大、贫血、血中有大量疟原虫 。（八）并发症（八）并发症1.溶血尿毒综合征(hemolytic urinemic syndrome ）
13、亦称黑尿热l发生原因：为大量的红细胞在血管内溶解破坏 加之疟原虫本身及其释放的毒素造成的直接微 血管病变所致 ,抗疟药物(如奎宁及伯氨喹)亦可 诱发.l临床表现：寒战、高热、腰痛、酱油色尿等急 性血管内溶血症状，严重者出现中度以上贫血 、黄疸，甚至发生急性肾功衰竭. （八）并发症（八）并发症2.疟疾性肾病（1）急性肾功能衰竭：恶性疟反复发作 ，可出现进行性少尿和无尿，无明显溶 血和血红蛋白尿。抗疟治疗及血透治疗 有效。 （2）肾病综合征：主要见于三日疟，也见 恶性疟，表现为进行性蛋白尿、贫血与 水肿。六、诊六、诊 断断l流行病学资料 到过疟疾流行区 近期有无输血史 l临床表现： 间歇性寒战、高
14、热与大量出汗 贫血、脾大 脑型疟在疟疾发作数日后出现神志改变 溶血尿毒综合征 l实验室检查 l诊断性治疗：试用氯喹治疗3日，一般在服药后24-48 小时发热被控制而未再发作者可能为疟疾七、实验室检查七、实验室检查血常规：红细胞和血红蛋白在多次发作后下降，恶性疟尤重；白细胞总数初发时可稍增，后正常或稍低，白细胞分类单核细胞常增多，并见吞噬有疟色素颗粒。血涂片（薄片及厚片）：吉姆萨染色骨髓穿刺涂片（阳性率高）其他实验室检查：荧光染色、DNA探针杂交、PCR、血清学方法八、鉴八、鉴 别别 诊诊 断断 与发热疾病鉴别：病原学的确定 伤寒 败血症 钩端螺旋体 急性血吸虫病脑型疟疾与神经系统疾病鉴别 中毒
15、性菌痢 流行性乙型脑炎九、治疗九、治疗（一）抗疟原虫治疗 1、主要控制发作的药物 氯喹：对红细胞内裂殖体有迅速的杀灭作用 ，是控制发作的首选药物，口服吸收快，排泄 慢，作用持久，副作用轻，老年人和心脏病者 慎用。口服3天。3日总量1200mg。 甲氟喹 青蒿素及衍生物：作用与原虫膜系结构，损 害核膜、线粒体外膜等而起抗疟作用。起效快 ，尤其适用于孕妇和脑型疟疾患者。九九. .治疗治疗（一）抗疟原虫治疗 2、主要用于防止复发与传播的药物 l伯氨喹：能杀灭肝细胞内的裂殖体和“休眠子” ，杀灭各种疟原虫的配子体 3、主要用于预防的药物l乙胺嘧啶：对已成熟的各种裂殖体无效九、治疗九、治疗1.间日疟治疗药物一线药物：氯喹，磷酸哌喹、伯氨喹二线药物：蒿甲醚，青蒿琥酯，双氢青蒿素， 咯萘啶。 2.恶性疟及重症疟疾治疗药物 一线药物：蒿甲醚，青蒿琥酯，双氢青蒿素，咯 萘啶。 二线药物：以青蒿素类药物为基础的复方或联合 用药。（一）间日疟的治疗（一）间日疟的治疗（1）氯喹加伯氨喹八日疗法： 氯喹口服总剂量1200mg 。总疗程3天，首剂加倍 。 伯氨喹8日，每日22.5mg 。 葡萄糖6-磷酸脱氢酶缺乏地区的人群，应注意。 孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史或其家
