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1、 消化系统疾病杨 俭第一章 总 论论消化系统疾病主要包括食管、胃、肠、 肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏 器的器质性和功能性疾病。它既可局限于 本系统，也可累及其他系统和全身。消化道以Treitz 韧带为界，分为上消 化道和下消化道。Treitz韧带消化系统结构功能与疾病的关系 生理功能：摄取、转运和消化食物，吸 收营养和排泄废物。调节：中枢神经系统自主神经系统肠神经系统（肠之脑）精神因素其他：内分泌功能免疫功能：消化系统疾病的诊断一、病史与症状 二、体格检查 三、实验室和其他检查（一）化验检查 （二）内镜检查（三）影像学检查1、超声检查 2、X线检查3、CT和MRI 4、放射线核素检查5
2、、正电子发射体层显像（PET）小 肠 镜经口插入胶囊型内窥镜：3D Virtual Colonoscopy（四）活组织检查和脱落细胞检查 （五）脏器功能试验（六）胃肠动力学检查（七）剖腹探查消化系统疾病的防治原则一、一般治疗（一）饮食营养（二）生活安排与精神心理治疗二、药物治疗（一)针对病因或发病环节的治疗（二）对症治疗三、手术治疗或介入治疗第四章 胃 炎胃炎（gastritis)是指任何病因所 致的胃黏膜炎症，常伴有上皮损伤和细 胞再生。第一节 急性胃炎 急性胃炎(acute gastritis) 多种病因引起的急性胃黏膜炎症。急性胃炎包括 ：1 、急性幽门螺杆菌感染引起的急性胃炎2 、除幽
3、门螺杆菌之外的病原体感染及其 毒素对胃粘膜损害引起的急性胃炎3 、急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎（急性糜烂出血性胃病 ）【病因和发病机制】一、药物 非甾体抗炎药（NSAID）抗肿瘤药二、应激 Curling溃疡Cushing溃疡三、乙醇临床表现和诊断以上消化道出血为主要表现，出现呕 血和/或黑粪。其它：上腹不适或隐痛。确诊胃镜（多发糜烂、出血灶和 浅表溃疡）治疗和预防1、去除病因2、对症治疗：制酸剂、胃黏膜保护 剂3、上消化道出血：综合治疗第二节 慢性胃炎 慢性胃炎（chronic gastritis）系指 各种病因所引起的胃黏膜慢性炎症。分类 根据新悉尼系统：浅表性胃炎萎缩性胃炎：多灶
4、萎缩性胃炎自身免疫性胃炎特殊类型胃炎病因和发病机制一、幽门螺杆菌感染(Helicobacter pylori, Hp)Barry Marschall and Robin Warren幽门螺杆菌二、饮食和环境 三、自身免疫四、其他因素病理1.肠腺化生( intestinal metaplasia )；2.不典型增生（dysplasia）。中度以上不典 型增生为癌前病变。 临床表现症状：上腹痛，早饱、嗳气等自身免疫性胃炎可出现贫血实验室和其他检查一、胃镜及活组织检查 慢性充血渗出性胃窦炎慢性隆起糜烂性胃窦炎慢性平坦糜烂性胃窦炎胆汁反流性胃炎出血性胃炎萎缩性胃炎二、幽门螺杆菌检测三、自身免疫性胃炎的
5、相关检查壁细胞抗体（PCA）内因子抗体（IFA）VitB12浓度测定诊断确诊胃镜+活组织检查治疗一、关于根除幽门螺杆菌二、关于消化不良症状的治疗三、自身免疫性胃炎的治疗四、关于异型增生的治疗预后第三节 特殊类型胃炎一、感染性胃炎二、化学性胃炎三、Menetrier病（皱襞增生性胃炎）四、其他：嗜酸细胞性胃炎、放射性胃炎 、门脉高压性胃病等杨 俭消化性溃疡定义消化性溃疡(peptic ulcer)主要是指 发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃 疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡 （duodenal ulcer,DU）,由于溃疡的形成 与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称 消化性
6、溃疡。粘膜缺损超过粘膜肌层。 流行病学临床上十二指肠溃疡较胃溃疡多 见，十二指肠溃疡患者的平均年龄 要比胃溃疡早十年。DU多见于青壮 年，GU多见于中老年。本病男性多 于女性。攻击（侵袭）因子 （胃酸、蛋白酶、 微生物、胆盐、 乙醇、药物、 其他有害物质）防御修复因子（粘液碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流、 前列腺素、 表皮生长因子） 胃十二指肠粘膜正常胃十二指肠黏膜侵袭和防御-修复攻击（侵袭）因子 （胃酸、蛋白酶、 微生物、胆盐、 乙醇、药物、 其他有害物质）防御修复因子（粘液碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流、 前列腺素、 表皮生长因子） 胃十二指肠粘膜正常胃十二指肠黏膜侵袭和防御-修复病因
7、和发病机制消化性溃疡的发病与侵袭因素 （粘膜损害因素）和防御修复因素 （粘膜保护因素）失衡有关。DU主要是侵袭因素增强；GU与防御修复因素减弱有关。 攻击（侵袭）因子 （胃酸、蛋白酶、 微生物、胆盐、 乙醇、药物、 其他有害物质）防御修复因子（粘液碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流、 前列腺素、 表皮生长因子） 增强 ：DU 减弱 : GU攻击因子和防御因子失衡学说示意图胃十二指肠粘膜一、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）感染 Barry Marschall and Robin Warren幽门螺杆菌幽门螺杆菌发现者Barry Marschall and Robin W
8、arrenHp致PU的证据:（一）PU患者中Hp感染率高（二）根除Hp可促进溃疡愈合和显 著降低复发率Hp感染引起PU发病的机制假说：1、幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说2、十二指肠胃上皮化生学说3、Hp感染引起十二指肠碳酸氢盐 分泌二、非甾体抗炎药（NSAID）通过破坏黏膜屏障使黏膜防御和 修复功能受损而导致PU。局部作用损害作用 系统作用三、胃酸和胃蛋白酶 1910年Schwartz的名言“无酸，无溃疡”。Du患者胃酸分泌增多的因素: (1)壁细胞总数增多; (2)壁细胞对刺激物敏感性增强; (3)胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生 缺陷; (4)迷走神经张力增高。目前认为：Hp + pH = P
9、U。四、其他因素1、吸烟2、遗传3、情绪应激4、胃十二指肠运动异常总之,消化性溃疡是一种多因素疾病 。病理 多发于胃窦小弯侧、胃角、十二 指肠球部（前壁）。至少深至黏膜肌 层。临床表现典型的消化性溃疡疼痛有三大特点 ： 慢性 周期性 节律性一、症状 （一）上腹部疼痛 典型病人有节律性疼痛：胃溃疡（GU）： 十二指肠溃疡（DU）： （二）其他症状二、体征 发作期上腹部有局限性固定的压 痛点，压痛点常符合溃疡的部位。特殊的消化性溃疡一、复合溃疡二、幽门管溃疡三、球后溃疡四、巨大溃疡 直径2cm五、老年人消化性溃疡六、无症状性溃疡 15%胃溃疡十二指肠球部溃疡胃巨大溃疡球后溃疡幽门管溃疡对吻性溃疡胃
10、多发溃疡实验室和其他检查 一、胃镜检查及胃黏膜活组织检查内镜下溃疡可分为：活动期（A） 愈合期（H）疤痕期（S） 球溃疡活动期球溃疡愈合期球溃疡瘢痕期二、X线钡餐检查1.直接征象2.间接征象禁忌症：活动性上消化道出血。胃溃疡十二指肠球部溃疡三、幽门螺杆菌检测侵入性：快速尿素酶试验、组 织学检查、幽门螺杆菌培养。非侵入性：13C或14C尿素呼气 试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测、 血清学检查。四、胃液分析和血清胃泌素测定诊断 根据本病临床的三大特点、然后 进行X线钡餐、胃镜检查，即可确诊 。鉴别诊断一、胃癌二、胃泌素瘤（Zollinger- Ellison综合征）是胰腺非细胞瘤 。良恶性溃疡的鉴别并
11、发症一、出血二、穿孔三、幽门梗阻四、癌变治疗目的：消除病因、缓解症状、 愈合溃疡、防止复发和防治并发 症。一、一般治疗二、治疗消化性溃疡的药物及其应用1、抑制胃酸药物（1）碱性抗酸药（2）H2受体拮抗剂（3）质子泵抑制剂2、保护胃黏膜药物三、根除幽门螺杆菌治疗1、根除幽门螺杆菌的治疗方案PPI或胶体铋剂 抗菌药物 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素500-1000mg/d 兰索拉唑 60mg/d阿莫西林1000-2000mg/d胶体鉍剂 480mg/d 甲硝唑800mg/d 选择一种 选择两种 上述剂量分2次服,疗程7天 PPI+胶体铋剂两种抗菌素：四联疗法。2、根除幽门螺杆菌治疗结束后 的抗溃
12、疡治疗3、根除幽门螺杆菌治疗后复查四、NSAID溃疡的治疗和预防五、溃疡复发的预防六、外科手术指针1.大出血内科治疗无效；2.急性穿孔；3.器质性（瘢痕性）幽门梗阻；4.GU疑有癌变;5.严格内科治疗无效的顽固性溃疡 。预后 Pu死亡率1%；30岁以下为0；主 要死因：大出血、急性穿孔。第六章 胃 癌 胃癌(gastric carcinoma)系源于胃上皮的 恶性肿瘤，居全身恶性肿瘤第二位，消化道肿 瘤第一位。发病率：有色人种白种人；我国 北方南方。 病因和发病机制胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡之间保持动态 平衡，有赖于癌基因与抑癌基因、某些调节肽 等的调控。一、环境和饮食因素硝酸盐亚硝酸盐胺亚硝酸
13、胺（致 癌物）。二、幽门螺杆菌感染I类致癌原。Hp感染 活动性浅表性胃 炎 慢性萎缩性胃炎肠化生（大肠型） 不典型增生胃癌。三、遗传因素：家族聚集倾向四、癌前状态 （一）癌前疾病1、慢性萎缩性胃炎2、胃息肉：腺瘤型、直径2cm 3、胃溃疡4、残胃炎：Billroth式术后（二）癌前病变1、肠型化生：大肠型2、异型增生胃息肉Billroth式术后病理部位：胃癌可发生在胃的任何部位，好 发部位依次为胃窦部58，贲门部占20， 胃体部占15，胃大部分或全胃7。早期胃癌：又称为黏膜内癌或表浅扩散 性癌，指癌灶局限于黏膜层和黏膜下层， 无论其有无局部淋巴结转移。进展期胃癌：1、胃癌中期：深度超过黏膜下层
14、，已侵入 肌层者；2、胃癌晚期：深度侵入浆膜或浆膜外者。一、胃癌的组织病理学（一)根据腺体的形成及黏液分泌能力分为1、管状腺癌2、黏液腺癌3、髓样癌4、弥散型癌（二）根据癌细胞分化程度高度分化、中度分化和低度分化。（三）根据肿瘤起源分为1、肠型胃癌2、弥漫型胃癌（四）根据肿瘤生长方式分为1、膨胀型 2、浸润型二、侵袭与转移1、直接蔓延侵袭至相邻器官 2、淋巴结转移 Virchow淋巴结 3、血行播散 肝最常见，其次为肺、腹膜 、肾上腺等。 4、种植转移 ：Krukenberg tumorBlumer shelf临床表现 一、早期胃癌：症状和体征均不明显 二、中、晚期胃癌症状：上腹疼痛最早出现并
15、发症或转移症状 体征：伴癌综合征：1、反复发作性血栓性静脉炎2、黑棘皮病3、皮肌炎等实验室和辅助检查 一、血液检查 二、粪便潜血检查 三、胃液分析内镜检查一、早期胃癌小胃癌：直径 1cm微小胃癌：直径0.5cm早期胃癌二、进展期胃癌超声内镜有助于观察肿瘤侵犯胃壁的深度 。肉眼形态（ Borrmann分类） 1、息肉型2、溃疡型3、溃疡浸润型 4、弥漫浸润型 ： 皮革胃胃癌（ Borrmann）胃 癌（Borrmann）胃 癌（Borrmann）皮革胃（Borrmann）X线钡餐检查超声内镜诊断 下列情况应及时进行X线钡餐检查及胃 镜检查+活组织病理检查，提高早期胃癌的 诊断率： （1）40岁以上，尤其是男性，出现消化 不良、呕血或黑粪者； （2）慢性萎缩性胃炎，伴有肠上皮化生 或不典型增生者。（3）良性溃疡，但胃酸缺乏者；（4）胃溃疡患者，经正规治疗2个月 无效，X线复查发现溃疡增大者；（5）X线发现2cm的胃息肉（6）胃切除术后10年以上者。并发症 一、出血二、幽门或贲门梗阻三、穿孔治疗 一、手术治疗 外科手术是目前治疗 胃癌的主要方法，早期胃癌效果最好。 二、内镜下治疗高频电凝切除术、激光等 三、化学治疗四、其他治疗 预后 早期胃癌预后良好，晚期则预后差。预防饮食、普查。第七章
