医疗和护理文件书写

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1、医疗和护理文件记录医疗和护理文件记录 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写目目 标：标： 了解医疗和护理文件记录的重要意义 掌握医疗和护理文件记录的基本要求 掌握住院病案的保管要求 了解病案的排列顺序 医疗与护理文件的记录与保管医疗与护理文件的记录与保管目目 标：标： 掌握书写要求、原则、注意事项和内容等 第一节 医疗与护理文件的记录与保管沟通信息 提供诊断和治疗依据 提供教学和科研资料 提供考核评价依据: 医护人员、医院 提供法律依据：应规范化一.医疗和护理文件记录的重要意义第一节第一节二二. . 医疗和护理文件记录的基本要求医疗和护理文件记录的基本要求 及时及时第一节第一节P 真实 客

2、观 O 忌涂改、剪贴、滥用简化字 （ 错误时如何办？） 完整完整 简明扼要简明扼要: : 简洁、使用医学术语 清晰例：例：体温可能为 准确准确例：例：体温可能为 36第一节第一节三.医疗和护理文件保管要求v 门诊病历：由病人保管 v 住院病历：由医院保管 1. 规定地点放置，记录和使用后及时放回原处； 2. 患者和家属不得随意翻阅、复印、携出； 3.3. 病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失； 4. 出院和死亡后的病历应整理后交医院病案室归档； 5. 各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管。 要 求观察病情及时记录放置位置病历夹病历车护士办公室 病案室四四. . 病案的排列顺序病

3、案的排列顺序 S住院期间病历排列顺序 S出院（转院、死亡）后病历排列顺序 有固定的排列顺序第一节第一节入院病历排列顺序入院病历排列顺序 体温单 医嘱单 入院记录 病史及体格检查 病程记录（手术分娩记录等） 会诊记录单 各种检验和检查报告 护理记录单 住院病案首页 门急诊病案出院病历排列顺序出院病历排列顺序 住院病历首页 出院或死亡记录 入院记录 病史及体格检查 病程记录 各种检查报告 护理记录单 医嘱单 体温单第二节第二节 医疗与护理文件的记录医疗与护理文件的记录1 体温单 2 医嘱单 3 护理记录单 内容： 1 体温单 2 医嘱单 3 护理记录单 4 病室交班报告5 护理病历体温单用于记录患

4、者的体温、脉搏、呼吸、血压 及其它情 况，如：液体出入量、大便、手术与出入院时间等。 为便于查看，在住院期间放在病历最前面 是有效的法律文件 只能用蓝、红色笔书写认识体温单 一、眉栏的内容与填写要求眉栏项目： 1. 患者的基本情况：姓名、住院号、科别等 2. 日期 3. 住院日数：依天数填写 4. 手术（分娩）后日数例如：日期2004-12-30 31 2005-1-1 2例如：日期2004-11-29 30 12-1 2l 记录内容： l要 求： 用红色笔书写 记录时间尽可能具体到分钟入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。二、4042 栏如： 患者9:30AM入院8 12 4240入 院

5、九 时 三 十 分 在物理降温前温度的同一纵格内，用“”表示，以红虚线 和物理降温前的温度相连； 半小时后体温不变或上升只须在记录单上记录。Z 体温符号：口温“”, 腋温“”，肛温“”； Z 相邻两次体温用蓝线相连（出现中断时相邻的两点 之间不连线）。体温的绘制与要求特殊情况： 物理降温半小时后测得的体温？ 体温过低时（T35）？在35线处划上体温符号，并在符号下划向下箭头， 箭头占2小格 体温若与上次温度差异较大或与病情不符？l 应重复测试，无误者在原体温符号上写上V(verified)。三、体温、脉搏、呼吸绘制 v 120/3960/3640/3580/37 重复测试物理降温体温中断体温不

6、升 100/38每格0.2体温的绘制与要求脉搏的绘制要求 l 用红色笔绘，脉搏以“”表示； l 相邻脉搏用红线相连，出现中断时不连线； 特殊情况 体温和脉搏如在体温单的同一点上? 脉搏短绌患者？(需脉搏心率同测、同划) l 心率以“ ”表示，用红线相连，脉搏和心率两 l 曲线间用红直线填满。先划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈三、体温、脉搏、呼吸绘制120/39100/38 v 80/3760/36脉搏短绌脉搏短绌体温脉搏重合体温脉搏重合 每格为4次/分 脉搏的绘制要求呼吸的绘制与要求 呼吸曲线绘制（使用“”符号，使用黑线相连） 每小格为2次三、体温、脉搏、呼吸绘制50/120/3940/10

7、0/38 v 30/80/37脉搏短绌脉搏短绌体温脉搏重合体温脉搏重合 每格为2次/分 呼吸的绘制要求 20四、底栏的内容与填写要求大便次数、入量、出量、血压、体重、皮试、其它 一律用蓝笔记录相应数值，不写计量单位。 内 容： 要 求：大便次数记录（复习）： 每24h记录一次，记前一日的大便次数； 大便失禁以“”表示； 灌肠符号以“E”表示； 1/E：灌肠后大便一次， 0/E：灌肠后无大便排出。 11/E：表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。医嘱的处理医嘱 是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐。也是护士执行、查对医嘱的依据。长期医嘱临时医嘱医嘱单书写医嘱： 医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)医嘱

8、本医嘱单如： 哌替啶 50mg im st 腹部B超 肥皂水灌肠 at 8Pm长期医 嘱 临时医嘱 长期执行医嘱 长期备用医嘱 （prn） 立即执行医嘱 （st）临时备用医嘱 （sos） 时间内执行的医嘱临时医嘱 指： 需在一定时间内执 行，每次按规定的间隔 时间处理。 如: 奎尼丁 0.2g po q8h3 医嘱的种类哌替啶 50mg im sos 未用定义： 病情需要时才执 行，每次执行后需记录( 临时医嘱单)，停止后方 失效。有效时间在24h以 上，两次执行间有时间限 制。如： 哌替啶50mg im q6h prn 定义： 有效时间超过24h以上，必须注明停止后方失效。 如： 内科护理常

9、规 流质饮食 安茶碱 0.1 po T.i.d 5%GS 250 先锋 3gIV drip BID指： 在12h内有效的备用 医嘱，病情需要时执行， 只执行一次。 过时未执行即失效(未 用)则在该医嘱上用红笔写 “未用”。 如： 哌替啶 50mg im sos医嘱的处理原则先临时后长期 先急后缓 (评价） 先执行后转抄或转录 医嘱执行者和转抄者应即签全名及时间医嘱的处理 医嘱中调整项目较多或医嘱多达3页 手术后、分娩后、转科后 转抄或转录医嘱： 停止医嘱： 重整医嘱：输液治疗单服药治疗单其它护理执行单 长期医嘱转抄到各类治疗单和执行单，转录者需签 名、时间（长期医嘱单）；执行者在相应的执行单上

10、签 全名与时间。 临时医嘱(st)不需转抄，应直接执行，执行者需即签 全名和时间（临时医嘱单）。 临时医嘱中如检查类、sos 以及一定时间内临时医嘱（*q2h3)，需转抄到相应的临时执行单上。l 直接在长期医嘱前写“DC” ，签上时间与全名（医生） l 注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单)重整医嘱长期医嘱单 在最末一项医嘱下面划一红线，在下面用红笔写上 “重整医嘱” 再将未停止的长期医嘱按原来的日期顺序，抄在新 的医嘱单上。重整医嘱（1）重整医嘱（2）手术后医嘱长期医嘱单 在术前（分娩前、转科前）医嘱下面划一红线， 在下面用红笔写上“手术后医嘱”等，并注销原医 嘱的一切治疗。

11、在其下继续书写新医嘱。注意事项 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在交班记录上 写明。 青霉素80万 im st 取 消 李桃 9am 错误时或临时医嘱不需执行时如何？ 医嘱必须经医生签名后方可有效，对有疑问的医嘱应查 询清楚后再执行； 在一般情况下，不执行口头医嘱；在抢救、手术过程中 医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无 误后再执行，并及时补写医嘱。 医嘱应每日查对，查对后签日期、 时间和全名。 医嘱单不得涂改、贴盖！护理记录单护理记录单 护理记录单（一般患者）每个患者必须记录护理记录单，是有效的法律文件病情记录护理记录单病情记录危重护理记录单生命体征/出入量危重护理记录单

12、（重、危患者） 对患者住院期间护理过程的客观记录护理记录单（一般患者）要 求： 一律用蓝笔书写(无论白、夜班)； 主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施 和效果等，随时记录，每次记录完签全名与时间； 对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少 3天记录一次； 从入院至出院指导全在护理记录单上记录； 记录单上不写小结；护理记录单（危重患者）对危重患者病情变化应随时记录，常规应1h记录一次 ，或根据医嘱要求; 记录生命体征、出入量以及病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完应签全名与时间； 日间用蓝钢笔记录，夜间用红钢笔记录； 出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结，并

13、记在体温单上。 不宜用主观判断语言 如：病情稳定无变化、生命体征尚稳定等 不宜用不规范医学术语 如：双侧瞳孔同前 不宜出现医嘱式的语言 如：嘱头部冰敷；嘱侧卧位等 不宜记录常规护理工作 如：开窗通风，铺麻醉床，换床单等记录中的几个“不宜” 出入量记录单（复习）入量是指 经口摄入的饮食、静脉或管道途径输入的液体量等。出量是指 排泄(小便、大便)量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠 减压液量、腹腔抽出液量及各种引流量等。 以毫升为单位记录 固体类食物应记录具体的量，再进行换算。交班报告书写v 病室报告是由各班护士书写的书面交班报告，内容 包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意 的问题等。 v

14、使各班了解病室全天工作动态和患者的身心状况。护理记录单的记录使交班报告更加的简化！详见护理记录单 根据下列顺序再按床号顺序书写 书写的顺序 交班报告（2）进入病室的患者 （新入院、转入）（3） 重点护理的患者 (手术、分娩、危重、有异常情况)（1） 离开病室的患者 （出院、转出、死亡）（4）拟手术患者（手术科室） 新入院、转入、手术、分娩、 危重患者 在诊断下面用红色笔分别注明: “新”、“转入”、“手术”、 “分娩”、“危” 字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间 用红钢笔书写。 先写床号、姓名、诊断 内容全面、真实、简明扼要、重点突出交班报告书写要求护理病历 各家医院设计的表格与内容不相同 不作为归档文件，无法律效用 临床上已逐渐简化 入院护理评估表 住院患者评估表 护理诊断项目表 护理计划单 护理措施记录单护理记录的原则体温单的绘制与要求护理记录单的记录要求 医嘱的分类、处理原则和注意事项交班报告的顺序 重点病历资料病历资料 患者，陈明，女，40岁，诊断：肺结 核。2005年12月30日下午4点30分入院 内三科22床，门诊号：5