呼吸睡眠标准

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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综 合征诊治指南(草案)呼吸病学分会睡眠呼吸 疾病学组,2001 年成人睡眠呼吸暂停综合征包括 阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征 (obstructive sleep apnea - hypopnea syndrome ,OSAHS) 、 中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome) 、 睡眠低通气综合征( sleep hypoventilation syndrome) 等。 临床上以OSAHS最为常见, 故本指南重点介绍OSAHS。 OSAHS 主要表现为 睡眠时打鼾并伴有呼 吸暂停和呼吸表浅, 夜间反复发生低氧血 症、高碳酸血症

2、和睡 眠结构紊乱,导致白 天嗜睡、心脑肺血管 并发症乃至多脏器损 害,严重影响患者的 生活质量和寿命。 国外资料显示,OSAHS 在成年人中 的患病率为2 %4 % ,是多种全身 疾患的独立危险因素。而目前广大 患者和医务工作者对本病的严重性 、重要性和普遍性尚缺乏足够的认 识,同时临床诊治中也存在许多不规 范的情况,因此需要制定相应的诊治 指南,以规范临床工作中常遇到的问 题。1 OSAHS 相关术语定义 1. 1 睡眠呼吸暂停( SA) 是指睡眠过程中口鼻呼吸气 流均停止10s 以上。 1.2 低通气 是指睡眠过程中呼吸气流强 度(幅度) 较基础水平降低50 %以上并伴有血氧饱和度 (Sa

3、O2 ) 较基础水平下降4 %。1. 3 OSAHS 是指每夜7h 睡 眠过程中呼吸暂停及低通气反复 发作在30 次以上,或睡眠呼吸暂 停低通气指数(apnea - hypopnea index ,AHI ,即平均每小时睡眠中 的呼吸暂停加上低通气次数)大于 或等于5 次Ph。1. 4 觉醒反应 是指睡眠过程中由于呼 吸障碍导致的觉醒,它可以是较长的觉醒而 使睡眠总时间缩短,也可以引起频繁而短暂 的微觉醒,目前尚未将其计入总的醒觉时间 ,但可导致白天嗜睡加重。 1. 5 睡眠片断 是指反复醒觉导致的睡 眠不连续。 1. 6 微觉醒 是指睡眠过程中持续3s 以 上的脑电图( EEG) 频率改变,

4、包括波、 波和(或) 频率大于16Hz 的脑电波(但不包 括纺锤波) 。2 主要危险因素2. 1 肥胖 体重超过标准体重的 20 %或以上,体重指数( body mass index ,BMI) 25kgPm2 。 2. 2 年龄 成年后随年龄增长患 病率增加;女性绝经期后患病者增多 ,70 岁以后患病率趋于稳定。 2. 3 性别 男性患病者明显多于 女性。2. 4 上气道解剖异常 包括鼻腔阻塞(鼻中 隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等) 、度以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂 过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔黏 膜肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、 颞下颌关节功能障碍及小颌畸形等。2.

5、 5 家族史。 2. 6 长期大量饮酒和(或) 服用镇静催 眠药物。 2. 7 长期重度吸烟。 2. 8 其他相关疾病 包括甲状腺功能 低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀 粉样变性、声带麻痹、小儿麻痹后遗症 或其他神经肌肉疾患(如帕金森病) 、长 期胃食管反流等。3 临床特点 夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律,呼吸及睡 眠节律紊乱,反复出现呼吸暂停及觉醒,或患者 自觉憋气,夜尿增多,晨起头痛,白天嗜睡明显, 记忆力下降;并可能合并高血压、冠心病、肺 心病、卒中等心脑血管病变,并可有进行性体 重增加,严重者可出现心理、智能、行为异常 。4体检及常规检查项目 4. 1 身高、体重,计算BMIBMI

6、= 体重(kg) / 身高2 (m2 ) 。 4. 2 体格检查 包括颈围、血压(睡前和醒 后血压) 、评定颌面形态、鼻腔、咽喉部的 检查;心、肺、脑、神经系统检查等。 4. 3 血细胞计数,特别是红细胞计数、红细 胞压积( HCT) 、红细胞平均体积(MCV) , 红 细胞平均血红蛋白浓度(MCHC) 。4. 4 动脉血气分析。 4. 5 肺功能检查。 4. 6 X 线头影测量(包括咽喉部测量) 及胸片。 4. 7 心电图。 4. 8 病因或高危因素的临床表现。 4. 9 可能发生的合并症。 4. 10 部分患者应检查甲状腺功能。5 主要实验室检测方法 5. 1 初筛诊断仪检查 多采用便携式

7、,大 多数是用多导睡眠图(polysomnography ,PSG) 监测指标中的部分进行组合,如单纯 血氧饱和度监测、口鼻气流+ 血氧饱和度 、口鼻气流+ 鼾声+ 血氧饱和度+ 胸腹运动 等,主要适用于基层患者或由于睡眠环境改 变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检 查的一些轻症患者,用来除外OSAHS 或初 步筛查OSAHS 患者,也可应用于治疗前后 对比及患者的随访。5. 2 多导睡眠图 (polysomnography ,PSG) 监测5. 2. 1 整夜PSG监测 是诊断OSAHS 的“金标准”。包括 二导脑电图(EEG) 多采用C3A2 和C4A1 、 二导眼电图( EOG) 、 下

8、颌颏肌电图( EMG) 、 心电图( ECG) 、 口鼻呼吸气流、 胸腹呼吸运动、 血氧饱和度、 体位、鼾声、胫前肌EMG等, 正规监测一般需要整夜不少于7h 的睡眠。 其适用指征为:临床上怀疑为OSAHS 者; 临床上其他症状体征支持患有OSAHS ,如夜间 哮喘、肺或神经肌肉疾患影响睡眠;难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症;原因不明的夜间心律失常、夜间心绞痛、清晨 高血压; 监测患者夜间睡眠时低氧程度,为氧疗提供客观 依据;评价各种治疗手段对OSAHS 的治疗效果;诊断其他睡眠障碍性疾患。5. 2. 2 夜间分段PSG监测 在同一晚上的前24h 进行PSG监测, 之后进行24h 的持续气

9、道正压通气 (continuous positive airway pressure ,CPAP)压力调定。 其优点在于可以减少检查和治疗费用, 只推荐在以下情况采用: AHI 20 次/ h ,反复出现持续时间较长 的睡眠呼吸暂停或低通气,伴有严重的低氧 血症; 因睡眠后期快动眼相(rapid eye movement ,REM) 睡眠增多,CPAP 压力调 定的时间应 3h ; 当患者处于平卧位时,CPAP 压力可以完 全消除REM 及非REM 睡眠期的所有呼吸 暂停、低通气及鼾声。 如果不能满足以上条件,应进行整夜PSG监 测并另选整夜时间进行CPAP 压力调定。 5. 2. 3 午后小

10、睡的PSG监测 对于白天嗜睡明显的患者可以试用,通常需要 保证有2 4h 的睡眠时间( 包括REM和 NREM 睡眠) 才能满足诊断OSAHS 的需要, 因此存在一定的失败率和假阴性结果。5. 3 嗜睡程度的评价 5. 3. 1 嗜睡的主观评价 主要有Epworth 嗜睡量表( Epworth sleepinessscale ,ESS) 和斯坦福嗜睡 量表(Stanfordsleepiness scale , SSS) ,见附录表。 现多采用ESS 嗜睡量表。 附表1 Epworth 嗜睡量表 在以下情况有无瞌睡的可能性 从不(0) 很少(1) 有时(2) 经常(3) 坐着阅读时 看电视时 在

11、公共场所坐着不动时(如在剧场或开会) 长时间坐车时中间不休息(超过1h) 坐着与人谈话时 饭后休息时(未饮酒时) 开车等红绿灯时 下午静卧休息时5. 3. 2 嗜睡的客观评价 应用PSG对可疑患者白天嗜睡进行客 观评估。多次睡眠潜伏期试验( multiplesleep latency test ,MSL T) 通过让患者白天进行一系列的小睡来 客观判断其白天嗜睡程度的一种检查 方法。 每两小时测试一次,每次小睡持续 30min ,计算患者入睡的平均潜伏时间 及异常REM 睡眠出现的次数,睡眠潜伏 时间 10min 者为正常。6一般诊断流程 临床一般诊断流程 如图所示。7 诊断 7. 1 诊断标

12、准 主要根据病史、体征 和PSG监测结果。临床上有典型的夜间 睡眠时打鼾及呼吸不规律、白天过度嗜 睡,经PSG监测提示每夜7h 睡眠中呼吸 暂停及低通气反复发作在30 次以上,或 AHI 大于或等于5 次/ h。7. 2 SAHS 病情分度 根据AHI 和夜间血氧饱和度将SAHS 分为轻、 中、重度,见表1 。 其中以AHI 作为主要判断标准,夜间最低SaO2 作为参考。 表1 SAHS 的病情分度 病情分度 AIU(次/ h) 夜间最低SaO2 ( %) 轻度 520 8589 中度 2140 8084 重度 40 9 分) 。 8. 5 血氧饱和度监测趋势图可见典型变化、氧 减饱和指数 1

13、0 次/ h。 符合以上5 条者即可做出初步诊断,有条件的单位 可进一步进行PSG监测。9 鉴别诊断 主要应与其他引起白天嗜睡的疾病 相鉴别。9. 1 发作性睡病 主要临床表现为白天嗜睡、猝倒、睡眠瘫痪 和睡眠幻觉,多发生在青少年,主要诊断依据为 MSL T时异常的REM 睡眠。 鉴别时应注意询问发病年龄、主要症状及 PSG监测的结果,同时应注意该病与OSAHS 合并发生的机会也很多,临床上不可漏诊。9. 2 不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动 综合征 患者主诉多为失眠或白天嗜睡,多伴有醒觉 时的下肢感觉异常,PSG监测有典型的周期 性腿动,每次持续0. 55s ,每2040 s 出 现1 次,每

14、次发作持续数分钟到数小时。 通过详细向患者及同床睡眠者询问患者睡 眠病史;结合查体和PSG监测结果可以予以 鉴别。9. 3 原发性 鼾症。 9. 4 上气道 阻力综 合征。10 主要治疗方法 10. 1 病因治疗 纠正引起OSAHS或使之 加重的基础疾病,如应用 甲状腺素治疗甲状腺功能 减低等。10. 2 一般性治疗对每一位OSAHS患者均应进行多 方面的指导,包括:减肥、控制饮食和体重、适当运 动; 戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物 及其他可引起或加重OSAHS 的药 物; 侧卧位睡眠; 适当抬高床头; 白天避免过度劳累。10. 3 口腔矫治器 适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS 患 者(AHI

15、90 %) ,并能 为患者所接受。 如用Auto CPAP 压力调定,选择90 %95 %可 信限的压力水平。 初始压力的设定:可以从较低的压力开始,如4 6 cmH2O ,多数患者可以耐受。 CPAP 压力的测定:临床观察有鼾声或呼吸不 规律,或血氧监测有血氧饱和度下降、睡眠监测 中发现呼吸暂停时,将CPAP 压力上调0. 5 1.0cm H2O ;鼾声或呼吸暂停消失,血氧饱和度平 稳后,保持CPAP 压力或下调0. 51. 0 cm H2O 观察临床情况及血氧监测,反复此过程以获得最 佳CPAP压力。 有条件的单位可应用自动调定压力的 CPAP(Auto CPAP) 进行压力调定。10. 5 外科治疗 条件许可的情况下,应按“两步走”的方 式进行手术的选择, 如图所示。国内最常用的手术方式是悬雍垂腭咽成形术 (uvulopalatopharyngoplasty ,UPPP) 及其改良 手术,但是这类手术仅适合于上气道口咽部阻塞 (包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥 大、软腭过低、扁桃体肥大) 并且AHI 20 次/ h 者均不适用。 对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度 OSAHS 患者,可以考虑在应用CPAP 治疗12 月