类风湿关节炎中国医科大学

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1、类风湿关节炎类风湿关节炎 七年制内科学七年制内科学中国医科大学附属第一医院风湿免疫科李舒帆思考题思考题1.RA1.RA的基本病理改变是什么的基本病理改变是什么? ?2. RA2. RA慢性期有何病理改变慢性期有何病理改变? ?此期关节炎有何表现此期关节炎有何表现? ?复习关节囊的构成复习关节囊的构成关节囊由纤维结缔组织构成,可分为两层. 外层为纤维层,由致密的结缔组织构成,含有丰富血管和神经. 内层为滑膜层(stratum synoviale),由平滑光亮,粉红色,薄而柔润的疏松结缔组织构成. 滑膜又分为: 滑膜内层(synoviale intima)或滑膜细胞层 (synoviocyte l

2、ayer),不含纤维成分,也无血 管和淋巴管. 滑膜下层(synoviale subintima)含有丰富的血管和淋巴管.RA是以对称性多关节炎为主要临床表现的全身 性疾病,它的基本病理改变是滑膜炎. 滑膜炎特点:急性期:滑膜表现为渗出和细胞浸润,滑膜下层 小血管扩张,内皮细胞肿胀,间质水肿,管腔闭塞.慢性期:滑膜细胞层增厚,由1-2层增至10多层.滑膜下层有大量的淋巴细胞浸润.微血管新生.血管翳(pannus)形成. 血管翳是骨与滑膜交接处一特殊血管丰富的结缔组织.慢性期RA病人的交接处滑膜细胞 及血管数量增加,长入软骨或骨组织, 形成一种特殊结构,称为血管翳/软骨 结合(pannus /

3、cartilage junction)或血管 翳/骨结合(pannus / bone junction),这一 结构是造成RA病人关节破坏,关节畸形 , 功能障碍的病理基础.3. RA时哪些关节易受累?最早症状是什么?关节疼痛往往是的RA最早症状. 易受累 的关节依次为腕( wrist ),近端指间( proximal interphalangeal PIP )关节,掌指( metacarpa- phalangeal MCP )关节, 跖趾( metatarso- phalangeal MTP )关节,其次是膝 ( knee ) 踝 ( ankle ) 肘( elbow )肩( shoulde

4、r )等.RA很少侵犯远端指间(distal interpha- langeal DIP)关节.4. RA的一般临床特征是什么?RA的关节炎有何特点?RA的一般临床特征:发病年龄: 35-50岁,60-69岁两个高峰年龄段.男女之比: 1:3 ,女性明显大于男性.起病方式: 缓慢隐匿.其他可有低热,乏力,全身不适,体重下降等.RA的关节炎特点:对称性小关节疼痛,肿胀,晨僵及关节畸形.晨僵( morning rigor ):由于睡眠或活动减少时,水肿液蓄积 在炎症组织中所致.RA病人晨僵多大于1h, 是反映疾病活动和诊断RA的一个重要指 标. 常见RA手关节畸形有五种:尺侧偏移( ulnar d

5、eviation ) 天鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 钮扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌状指畸形( mallet -finger deformity ) 望远镜手( opera-glass hand )5. RA有哪些关节外表现?其基本病理改变是什么?RA关节外表现的基本病理改变是血管炎( vasculitis )RA的关节外表现:类风湿结节:( rheumatoid nodule )易发生在关节隆突部及经常受压处,如肘部关节鹰嘴突,骶部,枕部, 足跟等部位.有结节者往往都有高滴度的RF,可随病情缓解而消失,是活动指标之一.类风湿血管炎:

6、( rheumatoid vasculitis )主要累及病变组织的动脉,并伴有血栓形成.心脏表现: 较少见,可有心包炎,心内膜炎,心肌炎,心肌结节性肉芽肿,呼吸系统表现:可有胸膜炎,肺内结节,肺间质病变.肾脏表现:少见,继发干燥综合征时可见肾间质改变,出现肾小管酸中毒.神经系统表现: 多发性周围神经病和嵌压性周围神经病.干燥综合征: 约30-40%病人可出现继发干燥综合征,表现口干,眼干,肾小管酸中毒.Felty综合征: RA病人出现脾大,白细胞减少,甚至贫血和血小板减少.6. RA的活动性指标有哪些?血沉30mm/h( erythrocyte sedimentation rate ESR

7、)急性期反应蛋白增高( C-reaction protein CRP )晨僵 ( morning rigor ) 1小时休息时关节疼痛( joints ache ) 5个关节肿胀( joints swelling )5个类风湿结节( rheumatoid nodule )7. RF(+)就是RA吗? RF(-)就能否定RA吗?类风湿因子 ( rheumatoid factor RF )是诊断RA的七项标 准之一.RA病人70% RF(+), 30% RF(-).RF(+)不仅出现在RA病人中,正常人也有5%左右RF(+),还可见于感染及其它自身免疫性疾病. 如:结核( tuberculosis

8、 TB )亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis SIE)传染性单核细胞增多症( infectious mononucleosis )系统性红斑狼疮( systemic lupus erythematosus SLE )干燥综合征 ( Sjgren syndrome SS )混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease MCTD)进行性系统性硬化(progressive systemic sclerosis PSS )8. 关节X线检查对RA有何意义?根据X线检查如何分期?X 线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标

9、,尤其手指和腕X 线检查更为重要.RA的 X 线分期:期: 关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组 织肿胀影.期: 由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.期: 出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀.期: 出现关节半脱位,纤维性或骨性强直.9. 如何诊断RA?目前诊断RA参照1987年美国风湿病学会( American Rheumatism Association , ARA )提出的分类标准: 晨僵持续至少1小时( 6周) 有3个或3个以上的关节肿( 6周) 腕,掌指,近端指间关节肿( 6周) 对称性关节肿( 6周) 有皮下结节 手X 线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄. 类风湿因子阳性( 滴度1:20

10、 )上述7项中有4项者即可诊为类风湿关节炎10.早期诊断RA的实验室指 标有哪些? 抗角蛋白抗体( anti-keratin antibody ,AKA)特异性90%, 敏感性36% 抗核周因子( anti-parinuclear factor ,APF)特异性94%, 敏感性36% 抗RA33特异性99%, 敏感性36% 抗Sa抗体特异性98%, 敏感性43%11. RA与强直性脊柱炎, 骨性 关节炎, 系统性红斑狼疮及风 湿性关节炎的鉴别要点是什 么?强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS )骨性关节炎( osteoarthritis OA )系统性红斑狼疮(sy

11、stemic lupus erythematosus SLE )风湿性关节炎( rheumatic arthritis )RA 与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点RA AS OA SLE 风湿性关节炎发病年龄 35-50 50 13-40 7-16( 岁) 60-69性别 女男 男女 女男 女男 男=女起病方式 慢 慢 慢 慢 急受累关节 小关节 大关节 大关节 不定 大关节RF （） （） （） （） （） X线改变 关节间 骶髂 骨赘 无改变 无改变隙狭窄 关节炎 形成12.改善症状的抗风湿药有哪些 ？改善症状的抗风湿药物一般分为三类:一类非甾体抗炎药.二类慢作用抗风湿药.三类糖

12、皮质激素.13. 非甾体抗炎药治疗RA 的药理作用是什么?有何副作用?非甾体抗炎药( nonsteriod anti-inflammatory drugs, NSAID ) 的药理作用:通过抑制环氧化酶( COX )的活性,从而抑制花生四 烯酸最终生成前列腺素,达到消炎止痛的目的.近年发现COX有两种异构体, COX-1和COX-2,各自 起着不同的作用.COX 特异性COX-2抑制剂COX-1 COX-2生理性前列腺素 炎症性前列腺素保护胃粘膜 产生炎症反应 增加肾血流NSAID的副作用:胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂,溃疡和出血,严重着可有胃穿孔.影响肾脏血流量,可造成肾功能损害.由于NSAID

13、阻止血栓素生成,血小板聚集功能减退,可引起出血倾向.14. 如何使用甲氨喋呤和柳氮磺吡啶?甲氨喋呤 ( methotrexate, MTX ) 和柳氮磺吡啶( sulfasalazine,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP )是联合治 疗的首选用药,由于药物起效时间长,一般1-2个月,又称为 慢作用抗风湿药.MTX作用机制:抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞DNA合成,起到免疫抑制作用,同时具有抗炎作用.用 法: 7.5-20mg 每周一次口服,也可静滴或肌注.副 作 用: 恶心,呕吐,口腔溃疡,肝功损害,骨髓抑制,抑制生殖细胞等,停药后多能恢复,SASP作用机

14、制: 不清用 法: 1g日二次服或0.75g日三次服副 作 用: 恶心,头疼,皮疹,白细胞减少,血小板减少.15. RA在什么情况下使用糖皮质激素?激素应用的适应症如下:有关节外症状,如类风湿血管炎,心包炎,心肌炎,肾炎等.急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚未显效时使用,暂时控制症状.一般治疗疗效差,为改善生活质量,尤其在老年人.病例讨论女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院.一年来 无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬, 伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现 疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7),午后略明显.无 盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康

15、.体格检查:T37.2 ,周身未见皮疹,未扪及皮下结 节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节 略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及.辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP40ug/ml, ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝肾功能正常.血清蛋 白电泳-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),补体正常 .双手线检查:近指关节骨质疏松且关节间隙变窄,见到 软组织肿胀影.思考题:1.本病的诊断及诊断依据?2.需要与哪几种疾病鉴别?3.主要用哪两种药物治疗?总结总结lRA是一种自身免疫性终身性疾病l基本的病理改变是滑膜炎l关节疼痛是RA的早期表现lRF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床. RF(+)不能肯定诊断RA, RF(-)