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1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持郑州大学第一附属医院急救中心郑州大学第一附属医院急救中心 朱志强朱志强正常成年人的营养需要正常成年人的营养需要 （1 1）制造组织结构）制造组织结构 （2 2）肌肉收缩消耗能量）肌肉收缩消耗能量 （3 3）主动转运需要能量）主动转运需要能量摄入的成分摄入的成分 主要是糖份和脂肪主要是糖份和脂肪 但必须有蛋白质的摄入但必须有蛋白质的摄入 ，如果蛋白质的摄入量不足而非蛋白质热，如果蛋白质的摄入量不足而非蛋白质热 量摄入充足时，则可产生蛋白质热量营养量摄入充足时，则可产生蛋白质热量营养 不良。不良。Harris-Benedict Harris-Benedict 方
2、法方法 男性：男性：BEEBEE（kcalkcal）=66.5 +13.8=66.5 +13.8体重（体重（kgkg）+5.0+5.0身高身高(cm)-6.8(cm)-6.8年龄年龄( (岁岁) ) 女性：女性：BEEBEE（kcalkcal）=65.5 +9.6=65.5 +9.6体重（体重（kgkg）+1.8+1.8身高身高(cm)-4.8(cm)-4.8年龄年龄( (岁岁) )营养基质营养基质 （1 1）供应能量的物质，主要是碳水化合物）供应能量的物质，主要是碳水化合物 和脂肪；和脂肪； （2 2） 蛋白质，它是构成身体的主要成分，蛋白质，它是构成身体的主要成分， 是生命的物质基础；是生
3、命的物质基础； （3 3） 身体各部分的各种元素，如各种电解身体各部分的各种元素，如各种电解 质、微量元素以及各种维生素。质、微量元素以及各种维生素。 创伤创伤/ /感染后体内能源代谢的变化感染后体内能源代谢的变化 伤后机体的能量消耗增加伤后机体的能量消耗增加 伤后糖尿病伤后糖尿病 机体蛋白质有明显丢失机体蛋白质有明显丢失创伤后蛋白质的合成与分解创伤后蛋白质的合成与分解创伤种类创伤种类 蛋白质合成率蛋白质合成率 分解率分解率 报告者报告者重度骨创伤重度骨创伤 +50 +79 Birkahn +50 +79 Birkahn 择期大手术择期大手术 +20 +66 Clague+20 +66 Cla
4、gue腹部手术腹部手术 +14.9 +66.6 Tasbiro+14.9 +66.6 Tasbiro腹部手术腹部手术 +32.1 +93.5 Lowry+32.1 +93.5 Lowry危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点 肌肌 肉肉 群群 内内 脏脏 蛋蛋 白白 器器 官官 功功 能能 免免 疫疫 反反 应应 感感 染染 多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODSMODS）营养不良的后果营养不良的后果 Effects of MalnutritionEffects of Malnutrition 重要生命器官功能受损：重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑，肌肉，肺，心脏，大脑， 胃肠道，
5、免疫功能胃肠道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，营养不良将使疾病恶化， 并使病程延长并使病程延长营养不良的后果营养不良的后果 Effects of MalnutritionEffects of Malnutrition 心脏功能心脏功能正常营养不良营养支持是危重病人治疗营养支持是危重病人治疗 中不可缺少的部分中不可缺少的部分临床营养支持的目的临床营养支持的目的维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构维持维持氮平衡氮平衡 保持保持瘦肉体瘦肉体促进促进 病人病人 康复康复严重创伤
6、后高代谢特点严重创伤后高代谢特点 代谢有自噬性和强制性特点代谢有自噬性和强制性特点 强烈的促进体内蛋白分解强烈的促进体内蛋白分解, ,抑制糖和脂类利用的抑制糖和脂类利用的 高代谢反应是神经内分泌和体液介质共同作用的高代谢反应是神经内分泌和体液介质共同作用的 结果结果. . 机体可在短期内陷入营养不良机体可在短期内陷入营养不良, ,器官结构和功能器官结构和功能, , 各种依赖酶的反应会全面受损各种依赖酶的反应会全面受损. .营养支持的途径营养支持的途径 肠外营养支持肠外营养支持 肠内营养支持肠内营养支持 TPNTPN的优点的优点 容易建立输送途径容易建立输送途径 不需要胃肠道功能不需要胃肠道功能
7、 能够维持机体的体重能够维持机体的体重 容易补充维生素和矿物质容易补充维生素和矿物质肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症 高代谢状态：大面积烧伤，多发伤高代谢状态：大面积烧伤，多发伤 胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征（自胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征（自7070年代年代 开展肠外营养支持以来胃肠道皮肤瘘的死开展肠外营养支持以来胃肠道皮肤瘘的死 亡率已从以前的亡率已从以前的60%80%60%80%下降到下降到8%8%） 急性肠道炎症性疾病（在这种情况下口服急性肠道炎症性疾病（在这种情况下口服 普通食物往往导致腹泻加剧普通食物往往导致腹泻加剧 肠外营养支持的适应症肠外营养支持的适应症 胃肠道梗阻胃肠道梗
8、阻 肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗 长期长期TPNTPN的缺点的缺点 肠上皮萎缩肠上皮萎缩: :局部免疫功能下降局部免疫功能下降 感染并发症：导管感染和肠源性感染感染并发症：导管感染和肠源性感染 淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能损害 代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒 、高渗性非酮性昏迷、高渗性非酮性昏迷 静脉栓塞静脉栓塞肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症 中心静脉置管、输液等技术问题的并发症中心静脉置管、输液等技术问题的并发症（1 1）穿刺置管的并发症：气胸、血胸、液体输入胸）穿刺置管的并发症：气胸、血胸、液体
9、输入胸 腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动脉、误伤臂丛神腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动脉、误伤臂丛神 经、胸导管、膈神经、气管等。插管时还可发生经、胸导管、膈神经、气管等。插管时还可发生 空气栓塞、静脉栓塞等。空气栓塞、静脉栓塞等。（2 2） 感染感染 肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症 与代谢有关的并发症与代谢有关的并发症：如糖代谢异常，肝：如糖代谢异常，肝 脂肪变性等。脂肪变性等。 重要营养基质的缺乏重要营养基质的缺乏：如维生素、微量元：如维生素、微量元 素、氨基酸等素、氨基酸等某些情况应避免作锁骨下某些情况应避免作锁骨下/ /上静脉置管上静脉置管 全身肝素化或凝血机制严重障碍者全身肝素化或
10、凝血机制严重障碍者 严重肺气肿严重肺气肿 胸廓畸形胸廓畸形 曾行颈部或胸部手术曾行颈部或胸部手术 肠外营养支持的禁忌症肠外营养支持的禁忌症 休克休克 重度败血症重度败血症 重度肺功能衰竭重度肺功能衰竭 重度肝功能衰竭重度肝功能衰竭 重度肾功能衰竭等重度肾功能衰竭等肠内营养肠内营养 自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养无法给予营养 19701970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法喂养方法 19701970年年临床应用肠内营养临床应用肠内营养太空膳食太空膳食 (space diet)(space diet)
11、化学确定膳食化学确定膳食 (chemically defined (chemically defined diet)diet)要素膳食要素膳食 (elemental diet)(elemental diet) 1980s1980s 肠功能的再认识肠功能的再认识 1990s1990s 肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期肠内营养支持的适应症肠内营养支持的适应症 肠内营养支持的可行性主要取决于小肠是肠内营养支持的可行性主要取决于小肠是 否具有能吸收各种营养素的功能以及具有否具有能吸收各种营养素的功能以及具有 有功能的小肠的长度。有功能的小肠的长度。 肠内营养支持的适应症肠内营养支持的适应症 不能经
12、口摄入或经口摄入不足不能经口摄入或经口摄入不足 胃肠道疾病：短肠综合症、胃肠道瘘、炎胃肠道疾病：短肠综合症、胃肠道瘘、炎 性肠道疾病、胰腺炎、结肠手术与诊断的性肠道疾病、胰腺炎、结肠手术与诊断的 准备。其他如术前或术后营养补充、心血准备。其他如术前或术后营养补充、心血 管疾病所至恶病质、管疾病所至恶病质、肠内营养的优点肠内营养的优点 营养因子营养因子（trophic factorstrophic factors）经门静脉进入肝脏经门静脉进入肝脏 促进肠蠕动促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流 促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位
13、改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位 对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性 营养喂养途径营养喂养途径肠道可用时肠道可用时 全部或部分全部或部分鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下 2020+CmCm灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂， 肠蠕动促进药物肠蠕动促进药物 肠道功能未恢复时肠道功能未恢复时 应用肠外营养应用肠外营养 肠屏障功能肠屏障功能 (Gut barrier function)(Gut barrier function) 粘膜屏障粘膜屏障 (mucosal barrier)(mucosal barrier) 免疫屏障免疫屏障 (immune barrier)(immune barrier) 生物屏障生物屏障 (biological barrier)(biological barrier)ICUICU感染感染日益严峻的治疗难题日益严峻的治疗难题抗菌药物ICU感染提高机体抗感染能力成为重要措施抗菌药物已经不是解决ICU感染问题的唯一依靠机体抗感染能力肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症 主要为倾倒综合征主要为倾倒综合征 年龄小于年龄小
