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1、咳嗽变异性哮喘第三军医大学附属新桥医院呼吸科 林科雄 概 述n哮喘症状：喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难 。n咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma， CVA）是以慢性咳嗽为唯一或主要症状， 无明显喘息和气促的一种特殊类型的哮喘 。n1972年 Glause首先报道。n发病率占慢性咳嗽病因的25%左右。n部分患者可发展为典型的哮喘，出现喘息 等症状。慢性咳嗽的定义n定义：咳嗽超过8周，X线胸片无明显异 常者。 n咳嗽的病程：n急性咳嗽3%，激素治疗有效。 NAEB：诊 断n慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰 。nX线胸片正常。n肺通气功能正常，AHR阴性，PEF变异率正常 。n
2、痰嗜酸粒细胞3%。n排除其它嗜酸细胞增多性疾病。n口服或吸入糖皮质激素有效。胃食管反流疾病( gastroesophageal reflex disease GERD) nGRED指因胃酸和其他胃内容物反流进入 食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现。nGERC是慢性咳嗽的常见原因。典型反流 症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、 胸闷等。有微量误吸的GER患者, 早期更 易出现咳嗽症状及咽喉部症状。临床上也 有不少GERC患者没有反流症状, 咳嗽是其 惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和 直立位, 干咳或咳少量白色粘痰。GERD诊断诊断标准：( 1 ) 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主。（2） 24 h
3、 食管pH 值监测Demeester 积分 12170, 和(或) SAP75%。( 3) 排除CVA、EB、PNDs等疾病。(4) 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。GERD临床诊断没有食管pH值监测具有以下指征者可考虑 进 行诊断性治疗。(1)患者有明显的进食相关的咳嗽。(2) 患者伴有GER症状, 如反酸、嗳气、胸 骨后烧灼感等。(3) 排除CVA、EB、PNDs等疾病, 或按这 些疾病治疗效果不佳。(4)抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解, 可 以临床诊断GERC。感染后咳嗽1）感冒相关症状消失后持续性咳嗽；2）胸部X线检查未见异常，通气功能正常；3）既往无慢性呼吸系统疾病史；4）排除咳嗽变
4、异型哮喘、鼻后滴漏综合症、胃食管返流性咳嗽等。其他引起咳嗽的疾病n支气管内膜结核 n血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 诱发的 咳嗽 。n心理性咳嗽 咳嗽变异性哮喘(CVA)的治疗 ACCP 循证医学临床指南要点n任何慢性咳嗽患者，应想到CVA的可能，因为 哮喘是引起慢性咳嗽的常见原因之一。n怀疑CVA，但体格检查和肺功能检查正常时， 应进行支气管激发试验诊断 ，然而，只有在进 一步哮喘治疗有效的情况下CVA的诊断才能成 立。n当无条件进行激发试验检查时，应进行经验性 抗哮喘治疗，但即使患者对激素治疗有效，也 不能除外NAEB。ACCP 循证医学临床指南要点nCVA的初始治疗策略是ICS吸入支
5、气管扩张剂 。n对ICS治疗反应不好的CVA患者，应对患者气道 炎症进行评估，如果患者有持续气道嗜酸性细 胞性炎症，应加强抗炎治疗措施。n通过ICS支气管扩张剂治疗后疗效不佳的患者 ，在除外患者依从性不良及其他影响因素时， 应用全身激素前可加用 LTRA。n重度咳嗽的或常规治疗抵抗的CVA患者在吸入 激素治疗的基础上应加用12周全身激素治疗。治疗 n糖皮质激素联用吸入2受体激动剂是最为有效的治疗方法。n抗白三烯药物n少数患者需要大剂量口服激素治疗。ICS对CVA预后的影响2/275/14孟鲁司特对CVA的疗效CVA的注意点n疑诊CVA时，应行激发试验以确诊是否存在 哮喘，但只有经平喘治疗后咳嗽症状缓解才 能确诊CVA；无激发试验阳性结果而激素治 疗有效者不能排除NAEB；n对ICS治疗无效的难治性咳嗽，应在适当时 机评估气道炎症状况；气道的嗜酸细胞持续 增多提示更强的抗炎治疗可能使患者获益；n对ICS及支气管扩张剂治疗无效的难治性咳 嗽，在使用全身激素治疗前可加用白三烯受 体拮抗剂。小 结nCVA（典型哮喘）是气道慢性炎症性疾病 ，嗜酸性粒细胞是最主要的炎症细胞之一 。nAsthma、CVA、EB均存在Eos的增加；n慢性咳嗽中，CVA约占1/4；可发展为典 型哮喘；nCVA的诊断依赖MIC试验及治疗反应；n慢性咳嗽的经验性治疗可选择白三烯受体 拮抗和抗组胺类药物。
