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1、减压与重建脊柱稳定平衡 治疗腰椎间盘突出症浮梁县正骨医院暨景东医院骨科 刘德炎 景德镇湘湖前言:临床医生对体查和影像检查均要重视 l 医生首先面对的是患者主诉症状，而不 是一种疾病。如果一看就确诊是椎间盘突 出，那还要做什么检查呢？ l 许多腰椎间盘突出症患者以腰腿痛就诊 ，作为医生，考虑的有许多问题：退行性 腰腿痛、炎症、肿瘤、椎间盘源性腰腿痛 等，而且要考虑其他科的疾病，比如泌尿 系疾病、盆腔疾病、神经内科疾病等等。 前言:临床医生对体查和影像检查均要重视l 要明确诊断，是建立在详细询问 病史和全面的全身体格检查和仔细的 专科体格检查的基础上，头脑中形成 了初步诊断的基础上，再有目的性地
2、进行辅助检查：血液学检查、X线片、 CT、甚至MRI检查。前言:临床医生对体查和影像检查均要重视l 如果考虑腰椎间盘突出症的可能性大， 那么就做腰椎CT，如果CT检查结果与症状 体征不相符，不能解释症状体征，那么就 需要进一步检查。腰椎CT对于腰椎间盘突 出症的阳性发现率不可能达到100%，尤其 对于一些游离型椎间盘突出症，由于脱出 髓核组织可能远离椎间隙水平，那么常规 腰椎CT可能对这些类型的椎间盘突出造成 漏诊，而MRI检查对于这些类型的椎间盘突 出的阳性发现率较高。 前言:临床医生对体查和影像检查均要重视l 盲目相信腰椎CT检查结果，忽视详细 的病史采集与体格检查，而造成的误诊误 治，对
3、病人增加痛苦，给医生自已带来不 必要的麻烦，相信许多医生都会有十分深 刻的教训。 l 因此，仅管新技术的发展对诊断水平的 提高，起着举足轻重的作用，但是任何机 器也不能代替医生详细的病史采集与体格 检查和分析归纳的头脑。否则，还要医生 干什么呢？ CT正常表现 MRI正常表现 MRI正常表现 MRI正常表现 椎间盘的解剖和生理 l椎间盘主要由外部纤维环和中心髓核构成 ，髓核主要由胶质基质组成，纤维环主要 由纤维软骨束构成内环部分，10岁以前含 水量分别达到85%和75%，10岁以后髓核 自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发 展，30岁以后含水量进一步下降。 腰椎间盘突出症的发病机制 l 腰椎间
4、盘退变是LDH的基本发病机制。腰椎 间盘是人体中退变最早的器官之一，其退变大约 开始于20岁，是随年龄增长而发生的不可逆的自 然过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解， 聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；纤维环胶 原成分改变使其抵抗张力的能力减弱。二者共同 作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷、分散应力的 力学功能。在生化组成退变的基础上，生物力学功能降 低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚 至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫 刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。腰椎间盘突出症的发病机制l 由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗 压力的能力下降。轻度、反复的挤压损伤 使纤维环出现不同程
5、度的撕裂，形成薄弱 处，最终髓核从薄弱处突出。男性较女性好发，发病年龄多为中老年 人，可能与男性多从事体力劳动（特别是 矿山井下工作）和椎间盘退行性变有关;好 发于L 4/5 和L 5 /S 1 椎间盘，这可能与L 4/5 和L 5 /S 1 负重有关。腰椎间盘突出症的病理类型l退变型l膨出型l突出型（后纵韧带下）l脱出型（后纵韧带后）l游离型。腰椎间盘突出症的病理类型l退变型(degeneration): l 多无临床症状和体征。核磁扫 描可见盘内含水量减少，CT可见 变形或钙化。退变型是早期改变， 一般不会与突出型相混。 腰椎间盘突出症的病理类型l膨出型(bulging): l 膨出为生理
6、退变，纤维环松弛但完整， 髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终 板边缘。一般无临床症状，有时可因椎间 隙狭窄、椎节不稳、关节突继发性改变， 出现反复腰痛，很少出现根性症状。如同 时合并发育性椎管狭窄，则表现为椎管狭 窄症，应行椎管减压。腰椎间盘突出症的病理类型l 椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周 纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度， 在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI 横断面上显示较椎体周边超出1.62.3mm。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其 他病理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在 人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%， 有症状的大约有2%，需要手
7、术者大约占有症状者 中的10%20%。LDH患者大多数可以经非手术 治疗而恢复。腰椎间盘突出症的病理类型l突出型(protrusion): l 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵 韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性 向椎管内突出，可无症状，部分患者出现 典型神经根性症状、体征。此型通过牵引 、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环 裂隙愈合能力较差，复发率较高。必要时 需微创介入治疗。 腰椎间盘突出症的病理类型l脱出型(extrusion): l 纤维环、后纵韧带完全破裂，髓 核突入椎管内，多有明显症状体征， 脱出多难自愈，保守治疗效果相对较 差，大多需要微创介入或手术治疗。 腰椎间盘突出症的病
8、理类型l游离型(seqestration): l 脱出髓核与相应椎间盘不连接， 可游离到椎管内病变的上或下节段、 椎间孔等，其临床表现为持续性神经 根症状或椎管狭窄症状，少数可出现 马尾神经综合征，此型常需手术治疗 。 临床表现 l（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状 。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生； 大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以 下特点：1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背 或足趾。如为腰3-4间隙突出，因腰4神经根受压 迫，产生向大腿前方的放射痛。临床表现l2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、 喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。3.活动时疼痛加剧
9、，休息后减轻。卧床体位 ：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个 别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋 屈膝,在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄 者，常有间歇性跛行。临床表现l（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前 屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓 核与神经根的关系：如突出位于神经根的 前方，躯干一般向患侧弯。左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向 患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向 健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧 临床表现l（三）脊柱活动受限 髓核突出，压迫神 经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单 侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前 凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制
10、，前屈 或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧 弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核 或肿瘤鉴别。临床表现l（四）腰部压痛伴放射痛 椎间盘突 出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点 ，并伴有向小腿或足部的放射痛，此 点对诊断有重要意义。 临床表现l（五）直腿抬高试验阳性 由于个人 体质的差异，该试验阳性无统一的度 数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿 受限，并感到向小腿或足的放射痛即 为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生 麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此 点对诊断有较大价值。临床表现l（六）神经系统检查 腰3-4突出（腰4神 经根受压）时，可有膝反射减退或消失， 小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经 根受
11、压）时，小腿前外侧足背感觉减退， 伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（ 骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感 觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射 减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可 有肌肉萎缩。临床表现l如突出较大，或为中央型突出，或纤维环 破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广 泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻 木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下 患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型 突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一 侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧 减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿 裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两 下肢部分或大部瘫痪。 定位诊断脊神经出椎
12、间孔走行图脊神经出椎间孔走行图颈神经是从上颈神经是从上 一椎间孔发出的，一椎间孔发出的， 如如C3C3神经是从神经是从C2/3C2/3 椎间孔发出的椎间孔发出的, ,胸、胸、 腰神经是从下一椎腰神经是从下一椎 间孔发出的，如间孔发出的，如L4L4 神经是从神经是从L4/5L4/5椎间椎间 孔发出的。孔发出的。定位诊断那么腰椎间盘突那么腰椎间盘突 出压迫的是哪根出压迫的是哪根 神经呢？神经呢？如如L4/5L4/5椎间盘椎间盘突突 出压迫的是从出压迫的是从 L4/5L4/5椎间孔发出椎间孔发出 的的L4L4神经神经吗？不吗？不 是，因是，因L4L4神经已神经已 经从椎间孔出去经从椎间孔出去 了，所
13、以压迫的了，所以压迫的 是是L5L5神经神经。定位诊断l一、腰3/4椎间盘脱出症(腰4神经根损害) 肌力试验 1腰前肌受累故足背伸、内翻力量减弱成完全 丧失， 2趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活动 无障碍。 反射试验 1股四头肌主要出腰4神经根支配，因其受累， 故膝腱反射减弱或消失。 2小腿三头肌不受累，故跟腿反射存在。 感觉试验 小腿及足的内侧皮肤感觉障碍定位诊断l二、腰4/5椎间盘脱出症(腰5神经根损害) 肌力试验 1趾伸肌受累，故伸趾运动无力或完全障碍； 2胫前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、内翻及外 翻活动无障碍。 反射试验 股四头肌和小腿三头肌均不受累，故膝腱及跟腱 反射均存在。
14、感觉试验 小腿外侧及足背皮肤感觉障碍。定位诊断l三、腰5骶1椎间盘脱出症(骶l神经根损害) 肌力试验 1腓骨长、短肌受累，故足外翻力量减弱或完全 丧失； 2胫前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、内翻及趾 背伸无障碍。 反射试验 1小腿三头肌受累，放跟腱反射减弱或消失； 2股四头肌不受累，故膝腱反射存在。 感觉试验 足外侧皮肤感觉障碍。 腰椎间盘突出定位鉴别表 鉴别诊断 l（一）腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突 构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当 后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可 因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创 伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突 旁1.5厘米
15、处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛 ，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般 不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射 消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例， 可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升 ，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。 鉴别诊断l（二）腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突 出的症状，患者自诉步行一段距离后，下 肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方 能继续行走。骑自行车可无症状。患者主 诉多而体征少，也是重要特点。少数患者 有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭 窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT 扫描等特殊检查可进一步确诊。 鉴别诊断l（三）腰椎结核 早期局限性腰
16、椎结核可 刺激邻近的神经根，造成腰痛及下肢放射 痛。腰椎结核有结核病的全身反应，腰痛 较剧，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。 CT扫描对X线片不能显示的椎体早期局限 性结核病灶有独特作用。 鉴别诊断l（四）椎体转移瘤 疼痛加剧，夜间加重 ，患者体质衰弱，可查到原发肿瘤。X线平 片可见椎体溶骨性破坏。l （五）脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行 性疾患，无间歇好转或自愈现象，常有大 小便失禁。脑脊液蛋白增高，奎氏试验显 示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。 CT表现：l正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板 的后缘，且中部略有凹陷呈肾形。椎间盘 脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软 组织影，通常与椎间盘相连，且密度多一 致，并可见硬脊膜外游离髓核。髓核在椎 间盘平面上方或下方，其密度低于椎骨但 高于硬脊膜及椎旁软组织，突出的椎间盘 可钙化。CT表现：硬
