原发性肝癌诊疗规范年版

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1、原发性肝癌诊疗规范(2011年版)吴孟超 汤钊猷 孙 燕 郑树森主要内容n概述 n诊断技术和应用 n肝癌的分类和分期 n外科治疗 n局部治疗n放射治疗n系统治疗n肝癌多学科综合治疗模式的建议概述n肝细胞癌（hepatic cell carcinoma,HCC)简称原发 性肝癌（primary liver cancer,PLC)或肝癌，是 肝脏恶性肿瘤中最常见的 类型。“原发性肝癌”在 未特别指出肿瘤细胞类型 时，多指肝细胞癌而言。原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)肝细胞癌 (hepatic cell carcinoma,HCC) ，占90以上胆管细胞癌(cholan

2、giocellular carcinoma，CCC)，约占10混合细胞癌，罕见肝癌的流行病学n世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区，欧 美、大洋洲为低发区。n中国：沿海高于内地，东南和东北高于西北和西南；沿 海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区。广西扶绥、江 苏启东等为高发区，肝癌年死亡率可达40/100000以上n男女比：高发区34：1，低发区：12：1。n年龄：高发区：4049岁最高，低发区：多见于老年。诊断技术和应用（一） 高危人群的监测筛查n常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。n对于40岁的男性或50岁女性，具

3、有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。（二）临床表现、体征、转移伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症； 其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。并发症n上消化道出血n肝病性肾病:肝肾综合征，主要表现为显著少尿，血 压降低，伴有低钠血症、低血钾和氮质血症，往往 呈进行性发展。n肝性脑病(

4、hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏 迷。n肝癌结节破裂出血：癌结节破裂可以局限于肝包膜 下，引起急骤疼痛，肝脏迅速增大，局部可触及软 包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激 征。n继发感染1. AFP：对于AFP400g/L超过1个月，或200g/L持 续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该 高度怀疑肝癌；关键是同期进行影像学检查(CT/MRI)是否 具有肝癌特征性占位。AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%70。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖类抗原CA19-9等异常增高。（三）辅助检查2.影像学检查u B超u CTu 磁共振u PET-CT

5、u 选择性肝动脉造影（DSA）u 正电子发射计算机断层成像(PET-CT)u 发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）3.肝穿刺活检：肝穿刺活检时，应注意防止肝脏出血 和针道癌细胞种植；禁忌症是有明显出血倾向、患有严重 心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。n病理学诊断标准：金标准。 n临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可。主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平。（四）诊断标准我国HCC诊断标准专家共识，要求在同时满足以下条件中 的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时 ，可以确立HCC的临床诊断：（1）具有肝硬化以

6、及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证 据； （2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检 查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。 如果肝脏占位直径2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏 占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC； 如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝 脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。 （3）血清AFP400

7、g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除 其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝 病及继发性肝癌等。HCC诊断中注意事项和说明n对于血清AFP400g/L，B超未发现肝脏占位者，应注意排除妊 娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果 能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。n如果AFP升高，但未达到诊断水平，排除上述可能引起AFP增高的情 况外，需追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月。 CT 和/或MRI DSA检查 肝穿刺活检。n肝脏占位，血清AFP无升高，且影像学检查无肝癌影像学特征者，如 果直径1cm，

8、可以严密观察；达到直径2cm，应进行B超引导下肝 穿刺活检等进一步检查。即使肝活检结果阴性，也不宜轻易否定， 要追踪随访；应每间隔6个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增 大或呈现HCC诊断特征；如病灶增大，但仍无典型的HCC改变，可以 考虑重复进行肝活检。肝癌的分类和分期（一） 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2005） （二）肝癌的分期nTNM分期：在国际上被认可程度却较低。nBCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010)：BCLC分期 与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身 情况，与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级 别证据的支持，目前已在全球范围被广泛采用。（三）一

9、般健康状态（PS）评分：评价患者的体力活动 状态(performance status，PS)，即从患者的体力来了 解其一般健康状况和对治疗耐受能力。美国东部肿瘤协 作组（ECOG）评分系统: 0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差 异。 1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办 公室工作，但不能从事较重的体力活动。 2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间 不少于一半日间时间可以起床活动。 3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮 椅。 4分: 卧床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。（四）肝脏功能的储备uChild-Pugh分级： u吲哚氰绿(ICG

10、)清除试验：反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射 0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15) ，正常值12%。一般认为ICG R1525多可耐受各种肝脏 手术；ICG R15在2540仅可耐受肝段或肝局部切除； ICG R1540则是各类手术的禁忌症。 u标准残肝体积测量：能够客观反映肝脏的大小和肝实质 的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者 肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术方式。已有研究表明,采用CT扫描测定国人的标准残肝体积 (Standard remnant liver volume, S

11、RLV)416ml/m2者，肝癌 切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。外科治疗（一）肝切除术（二）肝移植术肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。手术前准备n手术前检查：1.详细询问病史，进行全面系统的体格检查，注意有无高血压、心脏 病、糖尿病，以及是否长期应用激素等情况除常规检查血、尿、 粪常规化验、出血时间相凝血时间测定、血型、胸部x射线片、心电 图等以外，尚需检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者的个身 状况及手术耐受力；2.肝功能检查及评估；3.乙型肝炎标志物检查，DNA定量阳性，口服拉米夫定；4.除上述检查外还需结合病情进行有关检查，肝硬化患者应注意有无 食管、胃底静脉曲张

12、、脾肿大及脾功能亢进，详细检查凝血功能及 血小板计数肝内占位性病变应作定性和定位检查，如甲胎蛋白、 癌胚抗原、B超、MR、CT等，了解病变大小、数目、位置，尤应注意 其与肝内血管的关系，有无门静脉癌栓等现象。手术前准备n其他肝功能代偿非常规检查：n吲哚氰绿试验（ICGR15）：正常时低于10，大 于40，应视为较大范围肝切除术(局部肝切除 或肝包膜下肿瘤手术除外)的禁忌症。n肝体积测量：CT测量、“863”仿真手术软件测 量。肝实质切除率（PHRR）=将要切除的肝容量-肝癌容量 /全肝容量-肝癌容量手术前准备n手术前处理原则：1. 患者住院后即开始给予高蛋白质、高糖、高维生素、低 脂肪饮食以增

13、加营养，最好每天给予2500-3500Kcal热 量的饮食，检查心、肺、肝及肾功能，以正确评估患者 的个身状况及手术耐受力；对肝脏恶性肿瘤、合并肝硬 化、进食少或营养缺乏者，每天经静脉适量补充葡萄糖 (10-25葡萄糖注射液500-1000ml）和胰岛素，不仅 提供能量，减少体内蛋白质的分解还可增加肝糖原储 备同时还可以减少糖原异生作用和蛋白质消耗。手术前准备2. 对于血浆蛋白质低者，应适量输入血浆或白蛋 白。贫血时应少量、多次输新鲜血，争取血红 蛋白达110g/L以上，白蛋白在30g/L以上，如肝 脏疾病同时存在门静脉高压、脾功能亢进或出 血，亦需维持血红蛋白在80g/L以上为安全； 3.

14、术前静脉注射维生素B、C、K，对于凝血时间延 长者，术前应加大维生素K的用量； 4. 纠正水电解质平衡、酸碱紊乱； 5. 术前积极护肝治疗；手术前准备6. 术前1-2天口服抗生素，抑制肠道细菌； 7. 合并其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、 肺肾疾病等均应积极处理，如糖尿病患者术前 空腹血糖控制在8mmol/L左右,餐后血糖控制在 11mmol/L左右； 8. 术前胃镜提示糜烂性胃炎、胃或十二指肠球部 溃疡，应用H2受体拮抗剂，有助于防止术后发 生应激性溃疡出血 9. 术前根据手术情况，备好术中所需血液； 10.术前晚灌肠1次，术晨插好胃管，术中留置尿管 和深静脉置管。手术后处理一、严密观察

15、n持续心电监护、吸氧（4-6升/分），维持血氧饱和度在 95以上，密切观察患者的心、肺、肾、肝的情况及其 他病情变化，注意血压、心率、呼吸、体温、心电图、 血液生化和尿的变化。一旦出现心率快、低血压、尿少 等情况，应及时予以纠正。n腹腔引流务必保持通畅，腹腔双套管做持续负压吸引， 不仅可将腹腔积液完全吸出，还可观察有无出血、胆 漏、感染等，及时发现，及时处理。手术后处理二、加强对症支持治疗1. 补充适量水分、热量和营养： 准确记录出入量并加以评估（根据中 心静脉压、尿量、引流液、年龄及心肺功能等因素来调整输液量） ，根据尿量能维持在每天1000ml以上的要求，每天控制液体量在 2500-350

16、0m1。术后每天可用葡萄糖200-300g/天，辅助给予维生素 B1 100mg（维生素B1是糖代谢必须的，当人体的能量主要来源于糖 类时，维生素B1的需要量最大）。另外肌苷、ATP、辅酶A、维生素C 、B6等，有助于肝功能恢复。术后仅用葡萄糖提供热能合理吗？ n手术后仅以葡萄糖提供热能的缺点：1.肝糖原积 累；2.肝脂肪侵润，肝功能受损；3.增加二氧化 碳的产生，对原有呼吸功能障碍患者可致呼吸衰 竭；4.可能引起脱水和非酮性高渗性昏迷。n因此在营养液中，适量使用葡萄糖，增加脂肪乳 及氨基酸（多用支链氨基酸，少用芳香族氨基酸 ），可减少单纯用葡萄糖的不良反应。n支链氨基酸有利作用：1.则加肌肉蛋白质合成； 2.为周围组织提供热量；3.减少芳香族氨基酸从 肌肉中释放；4.与芳香族氨基酸争夺通过血脑屏 障；5.增加肝脏蛋白