凝血与抗凝血功能紊乱

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1、凝血与抗凝血平衡紊乱南方医科大学病理生理学教研室 刘亚伟正常的凝血系统内源性凝血系统外源性凝血系统表面接触X 纤溶过程纤溶酶原纤溶酶XIIa 激肽释放酶 纤维蛋白原纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白FDP稳定性纤维蛋白Ca2+Ca2+激肽释放酶激肽释放酶原XIIaXIXIaIXIXa VIII Ca2+ PF3XII组织损伤释放VII Ca2+组织因子（III）凝血酶原凝血酶Xa V Ca2+PF3 凝血酶原激活物凝血与纤溶系统凝血酶原凝血酶原 激活物形成激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成a凝血酶原凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白 a固相激活酶相激活、（TF）TF-、C

2、a2+内源性内源性 凝血系统凝血系统外源性外源性 凝血系统凝血系统纤溶系统凝血作用增强抗凝血机制减弱 纤溶系统功能障碍？抗凝血凝 血DIC概念弥散性血管内凝血是指某些致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，大量可溶性促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。特征：1、弥漫性的，可以是全身性的，也可是局限于某个器官的。2、 血液凝固性先升高而后降低，先发生广泛性微血栓形成，而后转为出血。临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍。发病急、发展快、病情复杂、诊断困难、预后差、死亡率高。临床表现第一节 病因和发病机制 产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、 羊水

3、栓塞） 感染性疾病（如细菌、病毒感染等） 恶性肿瘤（白血病等）大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等 血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和 外周血管疾病等。DIC的原因DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起DIC的发病机制v 血管内皮细胞广泛损伤 v 组织严重破坏 v 血细胞大量破坏 v 其他促凝物质入血DIC的发病机制血管内皮损伤血小板、红细 胞破坏过多蛇毒 组织损伤 中性粒细胞损伤 内 凝 系 统凝血酶原激活物外 凝 系 统激肽 释放酶激肽释 放酶原凝血酶原凝血酶血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白（高凝状态）微血栓形成纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶激活物 （血液，组织）纤维蛋白降解产物破坏凝血因子（

4、低凝状态） 多发性出血血小板减少大量凝血因子消耗XIIXIIaIII弥漫性血管内凝血的发生机制 损伤因子： 细菌及内毒素、病毒、 螺旋体、抗原抗体复合物、 缺血、 缺氧、 酸中毒、高温 损伤部位：血管内皮细胞 损伤结果：胶原暴露，因子激活， 内源性凝血系统激活 血管内皮细胞广泛损伤DIC的发病机制内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统正常内皮细胞（电镜扫描）血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示）。胶原暴露，激活内源性凝血系统；释放组织因子，激活外源性凝血系 统；血管结构示意图损伤的VEC促进与中性白细胞、 单核细胞、T细胞及血小板的聚集受损EC产生PAF、vWF

5、等凝血 因子；EC产生的抗凝物质有： PGI2、血栓调理蛋白（TM）内皮细胞释放的促凝和抗凝物质 失平衡组织严重破坏 病因：大面积组织损伤（严重创伤、挤 压伤、烧伤）产科意外（胎盘早期剥离、 宫内死胎滞留）外科大手术后、恶性肿瘤 、实质性脏器坏死 结果：大量组织因子释放，启动外源性 凝血系统DIC的发病机制 病因：恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血 损伤细胞：红细胞破坏，释放磷脂和ADP 后果：磷脂可直接促凝或促进血小板释放凝 血物质，ADP可促进血小板聚集和释放血细胞大量破坏DIC的发病机制病因：严重感染、体外循环、早幼粒细胞 性白血病 损伤细胞：白细胞破坏，释放大量组织因 子 后果：启动外源性

6、凝血系统 白细胞DIC的发病机制中性粒细胞、单核细胞破坏 能释放组织凝血活酶，促进 DIC发展。内毒素引起肾DIC血小板所含的促凝物质 v PF3: 激活因子X，参与组成凝血 酶原激 活物 v PF4: 中和肝素，使可溶性纤维蛋白复合 物沉淀 v PF2: 促进纤维蛋白原转变为纤维蛋白 v PF1: 可能就是因子V血小板DIC的发病机制图示在ADP作用 下，血小板变形。图示血小板聚集 在损伤血管内膜 周围大分子颗粒：羊水内容物、免疫复合物 、癌细胞 、细菌等，可激活XII因子. 胰蛋白酶：使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。 其他促凝物质入血DIC的发病机制凝血系统被激活的机制 外源性凝血系统被激活：

7、组织、细胞严重损 伤，组织因子大量暴露或释放入血。 血管内皮细胞广泛损伤，激活凝血因子XII， 启动内源性凝血系统 血小板被激活或血细胞大量破坏，促进DIC的 发病 其他促凝物质入血第二节 DIC的诱发因素DIC的诱发因素v单核吞噬细胞系统功能降低v血液高凝状态v肝功能降低v其他单核吞噬细胞系统功能障碍单核巨噬细胞系统的功能：清除循环血液中的凝 血酶、纤维蛋白、纤溶酶、FDP及其它促凝物质 功能障碍的原因： 功能封闭 大量吞噬细菌、内毒素和坏死组织 功能抑制 长期应用肾上腺皮质激素 后果：凝血和纤溶系统动态平衡被破坏，诱发 DIC。DIC的诱发因素血液高凝状态 缺氧和酸中毒 妊娠：血小板及多种

8、促凝物质增加，抗凝血物 质减少。 晚期肿瘤o损伤血管内皮，启动内源 性凝 血系统； o肝素活性下降，生理性抗凝机 制减弱 o促进血小板聚集，促凝物质释 放增加DIC的诱发因素肝功能降低 原因: 重症肝炎、中毒性肝坏死、肝硬 变 结果: 产生的抗凝物质(抗凝血酶III)减 少；对已激活的凝血因子的灭活作用减弱 ，加剧和促进DIC发生DIC的诱发因素其他原因v休克导致的微循环障碍，使血流减慢 ，红细胞和血小板聚集导致微血栓形成 。v药物使用不当：不适当应用抗纤溶酶 抑制剂DIC的诱发因素第三节 分期与分型一、高凝期二、消耗性低凝期三、继发性纤溶亢进期分 期高凝期特点 凝血系统被激活，大量的凝血物质

9、 入血，凝血酶含量增多，有微血栓 形成，血液呈高凝状态。 纤溶系统:纤溶过程尚未开始，FDP 含量较低。 临床表现:病人抽血困难，易发生凝 固。 实验室检查:凝血时间明显缩短，血 小板黏附性增加。分 期消耗性低凝期 凝血系统：由于凝血系统被激活，微循环 中广泛的微血栓形成，消耗了大量的凝血 因子，血液凝固性迅速降低。 纤溶系统：继发性纤溶亢进。 临床表现：皮肤、黏膜、内脏等部位出血 。 实验室检查：血小板计数减少，凝血酶原 时间延长，纤维蛋白原含量减少，出凝血 时间延长。分 期继发性纤溶亢进期 临床表现：严重而广泛的出血， 血液呈低凝状态。 实验室检查：凝血时间和凝血酶 原时间延长，血浆鱼精蛋

10、白副凝 试验阳性优球蛋白溶解时间缩短 。分 期纤溶系统被激活的机制激肽释放酶原 a、f激肽释放酶激肽原缓激肽纤溶酶原纤溶酶纤溶酶原前激活物纤溶酶原激活 物t-PA， u-PA 纤维蛋白FDPFDP具有很强的纤溶 和抗凝血作用纤溶酶生成增多分 期血浆鱼精蛋白副凝试验 plasma protamine paracoagulation test, 试验目的：检查FDP的存在 原理：FDP的X、Y碎片纤维蛋白单体可 溶性复合物鱼精蛋白（体外加入） X、Y碎片 纤维蛋白单体 无酶聚合 副凝试验3P试验分 期 凝血功能障碍出血 微循环障碍休克 器官功能障碍 微血管病性溶血性贫血分 型DIC出血（腹主动脉瘤

11、术后）凝血功能障碍出血特点：出现在消耗性低凝期和继发性纤溶期，为多部位出血，用一般止血药物无效，常为DIC的首发症状。 分 型q凝血物质消耗q继发性纤溶亢进 qFDP的形成 FDP具有强烈的抗凝作用 ，可加强抗凝过程引起出血。大部分FDP 均抑制血小板的粘附和聚集。q血管壁损伤凝血功能障碍发生机理分 型微循环障碍休克发生率：5080%分 型微血栓形成-回心血量不足出血-循环血量减少心肌缺血、缺氧-收缩力减弱DIC引起微循环障碍导致休克的机制心输出量下降分 型微循环障碍导致休克的机制外周阻力下降，血管容量增加有效循环血量减少休克激肽产生增多 补体系统激活 FDP产生增多微动脉、毛细血管前 括括约

12、肌舒张 微血管通透性增加分 型DIC-微血栓形成-器官缺血、缺氧-脏器实质细胞损伤-功能障 碍 器官功能障碍分 型器官功能障碍器官功能障碍DIC时，器官功能 障碍主要由于微血 栓大量形成！肺-呼吸功能障碍肾-肾功能障碍心-心泵功能障碍肾上腺皮质华-佛综合症垂体-席汉综合症心肌中的微血栓肝内微血栓肾内微血栓 （纤维蛋白特殊染色 ）肺泡肺内微血栓 器官功能障碍肾脏：肾皮质坏死和急性肾功能不全临床表现：少尿或无尿，血尿，蛋白尿，氮质血症分 型肺脏：肺淤血或肺出血临床表现：气急、胸闷、紫绀，严重者呼吸衰竭甚至死亡。 器官功能障碍分 型脑：脑组织多发性局灶性坏死临床表现：嗜睡、昏迷、偏瘫和抽 搐 器官功

13、能障碍分 型心脏：心肌缺血、梗死临床表现：心力衰竭、心源性休克 器官功能障碍分 型肝脏：黄疸和肝功能衰竭 器官功能障碍分 型DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血称为微血管病性溶血性贫血。红细胞损伤-微血管病性溶血性贫血分 型贫血贫血-微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血DIC血象（ 裂体细胞）机制： #RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断 受血流的冲击而引起红细胞破裂； #红细胞变形能力下降，脆性增加 。RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）裂体细胞：DIC时发生的微血管病性溶血性贫血除了有一般的溶

14、血特点外，周围血中可发现某些异型红细胞，如盔甲型、星型、新月型，称为裂体细胞，这 种细胞可塑性低，易发生溶血。 分 型第五节 防治原则 q消除病因，治疗原发病q改善微循环q合理应用纤维蛋白溶解抑制剂q重建凝血和纤溶间的动态平衡防治原则重 点 复 习DIC的概念某些致病因子作用下，大量促凝物质入血，机体凝血系统被激活，引起以广泛的微血栓形成和凝血功能障碍为主要特征的病理过程。内源性：VEC，因子（接触因子），激肽释放酶外源性：组织因子（因子III）凝血的共同通路：因子，血小板， Ca2+，凝血酶纤溶系统：纤溶酶凝血和纤溶系统的几种关键因子或 关键酶产科意外（胎盘早期剥离、宫内死胎滞留、羊 水栓塞

15、） 感染性疾病（如细菌、病毒感染等） 恶性肿瘤（白血病等）大手术、严重创伤、组织坏死、烧伤等 血管内溶血、毒蛇咬伤、肝脏疾病、心脏和外 周血管疾病等。DIC的原因DIC可以由单一原因或同时由多种原因引起凝血系统被激活的机制 外源性凝血系统被激活：组织、细胞严重损 伤，组织因子大量暴露或释放入血。 血管内皮细胞广泛损伤，激活凝血因子XII， 启动内源性凝血系统 血小板被激活或血细胞大量破坏，促进DIC的 发病 其他促凝物质入血DIC的诱发因素v单核吞噬细胞系统功能降低v血液高凝状态v肝功能降低v其他典型病例 患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。 妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结 膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血 尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细 数；尿少。 实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150 ），RBC2.71012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细 胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原 1.78g/L（24g/L）；凝血酶原时间20.9秒（1214），鱼 精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+， RBC+。