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1、五官的五官的MRIMRI诊断诊断陈陈 东东影像诊断学教研室影像诊断学教研室眼及眼眶眼及眼眶 适应症适应症 MRI是一种较理想的眼部疾病检查方法。 优点 无辐射损伤，无痛苦，尤其适用于小儿及多次随访者 。 软组织对比好，显示眼眶解剖结构清楚。 可作任意平面成像，如平行于视神经的倾斜面扫描。 较少使用造影剂。 某些眼部疾患具有特征性信号强度，如皮样囊肿、黑 色素瘤和血管畸形等，此MRI有利于定性。 缺点：MRI对较小钙化、新鲜出血及骨质改变方面的显 示不如CT，眼内有金属异物的患者禁忌作此项检查。眼及眼眶MRI检查的适应证有： 眼球及眼眶外伤 MRI对眶壁骨折及急性期 出血的显示不如CT，但MRI
2、显示眼眶内病 变较清楚，如眶内血肿、视神经损伤(尤其 是管内段及颅内段)等，但外伤有顺磁性金 属异物者禁忌做MRI检查。 眼眶炎性疾病 如眼眶蜂窝织炎与脓肿、眼 眶炎性假瘤等，MRI可明确病变范围，做出 定性诊断。 眼球疾病 如视网膜脱离、渗出性视网膜炎 、视网膜母细胞瘤、视网膜血管瘤病、脉络 膜黑色素瘤等。 眶内肿瘤 如眶内血管瘤、视神经胶质瘤、视神 经脑膜瘤、神经鞘瘤、淋巴瘤、泪腺肿瘤、转移 瘤等，MRI多平面成像可较好显示肿瘤的位置及 其与周围结构的关系。 眼眶血管畸形 如眼眶静脉曲张、动静脉血管畸 形、颈动脉海绵窦瘘、眶内动脉瘤等。 突眼的查因。 眶周及全身疾病累及眼眶 如副鼻窦病变、
3、颅骨 病变、颅内及颅底病变对眼及眼眶。MRIMRI检查方法与技术检查方法与技术 检查注意事项 检查前应取下患者身上的一切金属物品， 眼部应注意洗干净眼影等化妆品。 MRI为高磁场强度的检查，因此对眼部有 金属异物者禁忌检查，以防金属异物在磁 场中移动而损伤眼球。 眼部肌但I检查时一般要求闭眼，眼球固定 不动，尽可能避免眼险启闭，减少眼球及 眼险运动所致的伪影。线圈的选择 眼部MRI检查通常可采用标准的头颅线圈或特殊 的眼眶表面线圈，或两者结合使用。头部线圈检 查的视野大，可同时包括双眼、眼眶及颅内结构 ，显示病变与邻近结构的关系较好，且眼球运动 伪影相对较少，但眼部图像偏小，显示眼部精细 结构
4、欠清晰。眼表面线圈分单眼或双眼表面线圈 ，检查视野小，信噪比高，能更清晰地显示眼眶 内容的解剖细节，尤其是对眼球的结构显示更佳 ，但对眼球运动敏感，特别是加权像有较多运动 伪影。此外，由于信号强度与距线圈的距离成反 比，因而会影响球后、眶尖及颅内病变的显示。 一般对眼险及眼球内病变可选择表面线圈，而对 球后及眶周病变则可选用头部线圈或眼线圈加头 部线圈。扫描平面及层厚的选择 横断、矢状及冠状面可从不同视角显示眼及眼眶 的解剖结构与病灶，但多数根据病情需要选择2个 平面进行检查。最常用的成像平面是横断面，辅 以冠状面或矢状面扫描。与视神经平行的倾斜面 扫描主要用于检查视神经的病变。横断面及矢状
5、面可显示眶内视神经及眼外肌的全程，而冠状面 则有利于显示位于眼眶上下壁的病变。 扫描范围上下应包括眶上下壁，前后包括眼险、 眶尖及邻近颅内结构如海绵窦、鞍区，层厚一般 应3mm，适当间隔扫描。成像序列 一次完整的MRI检查必须同时包括T1加权像及T2 加权像，观察病灶在T1及T2加权像的信号改变， 以作出正确的诊断。自旋回波(SE)序列是临床上 最常用的脉冲序列，目前己部分被快速自旋回波 序列如Turbo，FSE取代，后者图像与SE序列图 像相仿，但成像速度明显加快，适合眼部检查； 脂肪抑制技术在眼部检查是较常用的技术，因高 信号的球后脂肪易掩盖对病灶的观察，脂肪抑制 后可降低球后脂肪的高信号
6、，有利于病灶的观察 。 增强扫描 眼球及眼眶结构在MRI平扫T1及T2加权像上有良 好的信号差别，一般不需增强扫描，但有时为了 鉴别诊断，增强扫描仍有一定的价值。正常正常MRIMRI影像表现影像表现( (图图3-1)3-1) 正常眼部MRI信号强度一般以大脑皮质作为 信号参照，但有时为描述病变的信号改变， 常将病变与眼外肌信号做比较。 眼眶 在MRI图像上致密骨所含活动氢质子极少， T1及T2加权像均呈低信号，而松质骨内含红 骨髓，因而T1及T2加权像均呈高信号。正常 眶缘骨质坚厚，除致密骨外，尚有较少的松 质骨，T1及T2加权像为高信号。而眼眶四壁 主要由较薄而致密骨板构成，T1及T2加权像
7、 为低信号，加上眶壁旁的副鼻窦内的气体亦 为低信号，因而MRI对眼眶轮廓和形态的显 示远不如CT敏感和准确。视神经 视神经由视网膜神经节细胞的轴突组成，从眼球后极穿出球 壁经过眼眶和视神经管进入视交叉。视神经在T1加权像和 T2加权像均为中等信号，其直径约34mm，长度45mm， 可分为4段：球内段：长约12mm，由于巩膜在MRI T1 加权像呈略低信号，因而穿过巩膜的球内段视神经可辨认。 眶内段：长约2530mn，自眼球后极至视神经管眶口， 这段视神经长度超过眼球后极至视神经孔实际距离，此乃因 为视神经有轻度弯曲以适应眼球转动。在高信号的球后脂肪 衬托下此段视神经显示清晰。骨内段：位于视神经
8、管内， 长56mm。颅内段：自视神经管内口至视交叉处，长约 10mm。由于没有骨性伪影干扰，MRI对管内段和颅内段显 示清楚。 沿视神经走行的斜位及矢状断面可显示视神经全长，冠状位 视神经眶内段则表现为眶内正中偏上类圆形视神经断面，而 视交叉则表现为垂体上方横条影。 视神经周围有三层鞠膜，即硬膜、蛛网膜和软膜，由于硬膜 下腔和蛛网膜下腔在T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信 号，则可将其与视神经区分。眼外肌 眼外肌包括4条直肌(上、下、内、外直肌) 、2条斜肌(上、下斜肌)和1条提上险肌。 4条眼外直肌均起源于眶尖处视神经周围 的总腮环，上、下、内、外直肌分别起自 总腮环的主、下、内、外侧，沿
9、眼球与眶 内侧壁的间隙向前伸展至眼球前部，止于 巩膜。各肌之间有肌间筋膜相连，围成锥 体形，称为肌圆锥。肌圆锥以视神经孔为 顶点，眼球为底部，视神经位于其内，因 此可将眼眶内间隙分为肌锥内间隙和肌锥 外间隙。 上斜肌亦起源于总腮环，在上直肌与内直肌 之间前行至滑车，经滑车向后外反折止于巩 膜；下斜肌起自眶底壁内侧，沿下直肌之下 与眶底之间向后外方延伸，止于眼球后外侧 ；提上险肌起自视神经孔上方，向前行于上 直肌之上止于上眼险。 MRI T1及T2加权像上眼外肌均为中等信号。 横断面及矢状面可显示直肌全长，矢状面显 示上、下直肌于同一层面上；而横断面则显 示内、外直肌于同一层面；冠状面可显示直
10、肌断面，分别于眼眶内壁四周，冠状面显示 两条斜肌最佳，上斜肌与上直肌邻近，有时 合称为眼上肌群，下斜肌与下直肌关系密切 ，合称为眼下肌群，冠状面及矢状面可区分 上直肌与提上睑肌。眼部血管 眼动脉由颈内动脉海绵窦段发出，与视神经一起 经视神经管入眶，在视神经与上直肌之间越过视 神经至眼眶内侧向前行。眼的静脉主要有眼上静 脉和眼下静脉，前者起源于眼眶前内侧鼻根部， 向后穿过肌锥行走于上直肌下，经眶上裂入海绵 窦；后者起源于眶底前内侧，向后行于下直肌之 上，一支入眼上静脉，一支经眶下裂入翼丛。血 管内快速流动的血液产生流空效应，因而Tl及T2 加权像呈管状低信号，在高信号的脂肪及等信号 肌肉及神经衬
11、托下常能显示其走行，MRI横断面及 矢状面可显示前后走行的眼动、静脉主干，于眼 球上层面，可见眼上静脉在眼球后方呈向外拱的 弯曲线形，约2mm粗细，冠状面则对垂直于眼轴 走行的分支血管显示较好。 信号，T2加权像为略高信号，MRI横断面及冠状 面均可清楚显示。眼球 由眼球壁(眼环)及其内容物组成： 眼球壁 厚约2mn，分为外、中、内三层。外膜或纤维膜 ，由坚韧的纤维结缔组织构成，前1/6为角膜，后5/6为巩膜 ，MRI Tl及T2加权像均为低信号。角膜含五层组织，但因眼 球活动伪影影响，MRI仅显示为一层结构。中膜或血管膜 ，后2/3为脉络膜；中部为睫状体，其前份有许多睫状突，发 出睫状小带与
12、晶状体相连；中膜最前部为虹膜，中央有圆形 的瞠孔。MRI T1及T2加权像均为中等信号，内膜或视网膜 ，又可分为外层的色素部和内层的神经部。MRI图像上视网 膜与脉络膜密地结合在一起且T1、T2加权像信号相似，因而 MRI难以区分视网膜与脉络膜，但因巩膜在T1及T2加权像均 为低信号，因而巩膜与视网膜和脉络膜容易区分。 晶状体 位于虹膜后方，玻璃体前方，呈双凸镜形，由65% 的水和35%的蛋白质组成，其周围部称晶状体皮质，其中蛋 白质以聚合状态存在，水分以结合水形式存在，T1及T2加权 像均为中等信号，中央部为晶状体核，含有较多密集的纤维 层，TlWI呈中低信号，T2WI呈低信号。 房水和玻璃
13、体 含有相似的成分，约99%为水，Tl值和T2值 都长，因而Tl加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。眶内脂肪 眶内脂肪与体内其他部位脂肪一样，球后 脂肪T1加权像呈高信号，长T2加权像亦呈 高信号，但没有玻璃体信号高。在脂肪抑 制图像上，脂肪呈低信号，并可显示脂肪 组织内的纤维隔膜，脂肪与视神经和肌肉 的信号差别明显，易于分辨。 泪腺 位于眼眶前上方外侧壁的泪腺窝内，Tl加 权像呈中等眼及眼眶病变眼及眼眶病变 眼眶隔前病变蜂窝织炎、基底细胞癌、肉芽肿（Wegeners、TB、结节病） 肌锥外病变 眶骨骨瘤、骨肉瘤、骨纤、巨细胞瘤、软 骨肉瘤、转移瘤 副鼻窦额筛窦炎、黏液囊肿、鳞癌、淋巴 瘤、黑
14、色素瘤、浆细胞瘤、纤维肉瘤、横纹肌 肉瘤、平滑肌肉瘤、肉芽肿、霉菌感染波及 泪腺肿瘤上皮：混合腺瘤、囊腺癌淋巴：淋巴瘤炎症泪腺炎、炎性假瘤 其他淋巴瘤、皮样囊肿、脂肪瘤、血管畸形 、颈动脉海绵窦瘘 眼外肌病变Graves眼病(下内外上)、眼眶肌炎(内外上下)、横纹肌肉瘤(小儿)、淋巴瘤 肌锥内病变海绵状血管瘤、炎性假瘤、血管畸形、淋巴瘤、脂肪瘤、转移瘤 视神经及鞘病变胶质瘤、脑膜瘤、视神经炎 眼球病变儿童：视网膜母细胞瘤 成人：黑色素瘤 视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma)(Retinoblastoma) 概述概述 本病为起源于视网膜的胚胎性恶性肿 瘤，是儿童眼球内最常
15、见的恶性肿瘤 ，多见于3岁以下幼儿，偶可见于成年 人，多数为单眼发病，约1/4病人双眼 先后发病。本病常有家族遗传史。病理病理 起自视网膜内核层的肿瘤可向玻璃体内呈结节 状生长(内生型)；起自视网膜外核层的肿瘤则 在视网膜下间隙生长，引起视网膜剥离(外生 型)；兼具以上两型特点者为混合型；沿视网 膜蔓延的弥漫生长型及苔藓状生长型极少见。 肿瘤较大可沿视神经扩展，穿破眼球向眶内生 长，也可侵入颅内。钙化是诊断本病的主要依 据之一，肿瘤钙化率高达80%90%。肉眼观 肿块呈灰白色，质柔软，常伴坏死及钙化，镜 下本病主要特点是小圆形或椭圆形瘤细胞组成 ，主假菊花形排列。临床表现特点临床表现特点 患儿
16、多因瞳孔区呈黄色而就医，临床表现 有白瞳症和黄光反射、视力减退或消失继 发青光眼等。 本病呈进行性生长，其临床发展过程可分 为：眼内生长期，继发性青光眼期， 眼外蔓延期，转移期。尿液检查香草 基杏仁酸和高香草基酸排出增加。MRIMRI表现表现 眼球内实性肿块，好发于眼球后半部，边 界较清，Tl加权像呈中低信号，T2加权像 呈中等信号，较玻璃何低。 肿瘤内常有钙化，钙化较大时表现为T1及 T2加权像均为低信号，但一般在T1加权像 常不明显；钙化较小时MRI不能显示。 肿瘤较大致眼球增大、眼球突出，肿瘤可 突破眼球向球外生长，可沿视神经生长致 阻神经增粗，可经视神经孔进入颅内。 Gd-DTPA增强扫描，
