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1、致命性心律失常的急诊急救要点 一、 阵发性室上性心动过速（PSVT ）（一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、 数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先 兆或晕厥。（二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P波常不易明 辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则 ，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相 同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽 大畸形，STT可有继发性改变（图-1）。一、 阵发性室上性心动过速（PSVT ）图1 阵发性室上性心动过速一、 阵发性室上性心动过速（PSVT ）（三）急救处理可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方 法在急危重症抢救中受到一定限
2、制，对于 无效或效果不良者可采用药物治疗。用药 原则切忌多种抗心律失常药物同时使用， 应为临床医生所注意。一、 阵发性室上性心动过速（PSVT ）（三）急救处理1.机械刺激迷走神经的方法 （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（ Valsava 法）； （3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右 侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同 时按摩，以防引起脑部缺血； （4） 压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压 迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧 ，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁 忌。一、 阵发性室上性心动过速（PSVT ）（三）急救处理2、
3、抗心律失常药物的应用 （1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分 钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可 重复1次； （2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5 分钟），10-20分钟后无效可重复1次； （3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴 奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒 内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次； （4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小 时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不 全者首选，不能排除预激综合征者禁。一、 阵发性室上性心动过速（PSVT ）（三）急救处理3、电复律药物无效且发生明显血
4、流动力学障碍者， 可考虑同步直流电复律，能量不超过30焦 耳，但洋地黄中毒者禁忌。二、阵发性室性心动过速（PVT ）（一）临床特点为突发突止的心动过速，发作时心排血量 减少，症状取决于心室率及持续时间，短 暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以 上者有心排血不足表现包括气急、少尿、 低血压、心绞痛或晕厥。二、阵发性室性心动过速（PVT ）（二）心电图特点（与阵发性室上性心动 过速的区别）连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS 波群宽大畸形，QRS时限大于0.12秒，心 室律基本匀齐，频率多为140-200次/分，可 有继发性ST-T改变，有时可以见到保持固 有节律的窦性P波融合于QRS波的
5、不同部位 ，遇合适机会可发生心室夺获 （图-2）。二、阵发性室性心动过速（PVT ）图2 阵发性室性心动过速二、阵发性室性心动过速（PVT ）（三） 急救处理应做紧急处理，争取在最短时间内控制发 作，在选用抗心律失常药物的同时，应做 好直流电同步复律的准备，伴有休克者应 予抗休克及必要的病因治疗。二、阵发性室性心动过速（PVT ）（三） 急救处理1. 利多卡因 为首选药物，50-100mg静注，1-2分钟注完， 必要时5-10分钟后再给50mg，直至心律转复 或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min 的速度静脉滴注24-48小时。2. 普罗帕酮（心律平） 以1.0-1.5mg/mi
6、n静脉滴注维持。禁忌证有重 度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传 导阻滞等。 来自医学之声微信号vom120。二、阵发性室性心动过速（PVT ）（三） 急救处理3. 普鲁卡因酰胺 100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重 复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg ，有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用 过程中，如出现血压下降应立即停止注射。4. 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入 液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停 止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌 证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。二、阵发性室性心动过速（P
7、VT ）（三） 急救处理5. 苯妥英钠 最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg 加入注射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上）， 必要时10分钟后可重复静注100mg，总量2小时内 不宜超过500mg，一日量不超过1000mg。禁忌证 有低血压、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外 ）、严重心动过缓等。6. 溴苄胺 5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要时 隔15-30分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕 吐、严重低血压。禁忌证为严重心衰、休克等。二、阵发性室性心动过速（PVT ）（三） 急救处理7.电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治 疗无效以及室速持续时间
8、超过2小时者有指 征应用同步直流电复律，初次能量为5焦耳 ，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或 先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量 ，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维 持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效 时宜用低能量电复律。三、尖端扭转型室速（TdP）（一）临床特点尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失 常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖 端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延 长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导 缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易 致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种 原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌 缺血或其他心肌病变、使用延
9、长心肌复极药物 （如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及 电解质紊乱（如低钾、低镁）。三、尖端扭转型室速（TdP）（二）心电图特点基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、 TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早 （RonT）诱发。室速发作时心室率多在 200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波 群围绕基线不断扭转其主波的正负方向， 每约连续出现3-10个同类的波之后就会发 生扭转，翻向对侧 （图-3）。三、尖端扭转型室速（TdP）图3 尖端扭转型室速三、尖端扭转型室速（TdP）（三） 急救处理1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP） （1） 静脉补钾和补镁 低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，
10、使复 极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉 滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而 使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1- 2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min 持续静滴，即使血镁正常亦无妨。 来自医 学之声微信号vom120三、尖端扭转型室速（TdP）（三） 急救处理1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（2） 异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室 率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺 素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复 极差异缩小，有利于控制TdP的发作。 （3）TdP发作时，可试用Id类抗心律失常药 物如利多卡因、苯妥英钠
11、，但禁用Ia、Ic和III 类抗心律失常药。三、尖端扭转型室速（TdP）（三） 急救处理1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则 救治，有室颤倾向者，可用低能量电复 律。（5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传 导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久 调搏器。三、尖端扭转型室速（TdP）（三） 急救处理2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性 TdP）（1）受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛 尔25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛尔10-30 mg，日3次口服。阻滞剂可使心率减慢， QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗 效果以长期随访不再有晕厥发作来衡
12、量， 而QT间期可能并不明显缩短。三、尖端扭转型室速（TdP）（三） 急救处理2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性 TdP）（2）对上述药物治疗无效的持续性发作者 可采用直流电复律或安装永久性起搏器。 （3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激， 禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。四、心室扑动与颤动（VF.Vf）（一） 临床特点心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心 律失常，如处理不及时或处理不当可使患 者在短时间内致命，故又称为临终心律。 发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能， 患者有晕厥及阿斯综合征表现。四、心室扑动与颤动（VF.Vf）（二）心电图特点1. 心室扑动无正常QRS-T波群，代之以连
13、续快速而相 对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/ 分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤， 是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后 者QRS与T波能分开，波间有等电位线且 QRS时限不如室扑宽（图-4）。四、心室扑动与颤动（VF.Vf）图4 心室扑动四、心室扑动与颤动（VF.Vf）（二）心电图特点2. 心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不 匀齐的快速频率波形，频率多在250-500次/ 分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤 波幅0.5mV）和细颤型（室颤波幅 0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终 前改变。室颤与室扑的识别在于前者波形 及节律完全不规则，且电压较小（图-5）。四
14、、心室扑动与颤动（VF.Vf）图5 心室颤动四、心室扑动与颤动（VF.Vf）（三）急救处理1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段， 能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚 细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变 粗，有利于除颤成功。2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下 或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实 施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使用 药物除颤，但效果不及电转复快捷和确切，用 药方法同室速的处理。五、预激综合征伴快速性心律失常（一） 临床特点预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正 常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路， 其心电图有预激表现，临床上有心动
15、过速发 作。预激本身不引起症状，但由于房室之间存 在附加通道，常可发生严重心律失常，频率过 快的心动过速尤其是持续发作的房颤，冲动经 不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性 心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速 最为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性 房室折返性心动过速。（预激综合征的解剖分 类）五、预激综合征伴快速性心律失常（二） 心电图特点1. 预激综合征合并室上性心动过速（1） 顺向型房室折近性心动过速 呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律 规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或 室内差异性传导时QRS波群可增宽），常伴有 QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。
16、 （2） 逆向型或预激性房室折返性心动过速 心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS 波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易 与室速混淆，应引起注意。五、预激综合征伴快速性心律失常（二） 心电图特点2.预激综合征并发房颤大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁 路前传优势型和中间型三种。其中旁路前传优 势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结 阻滞剂（洋地黄类、阻滞剂、钙离子抗剂） 使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主 要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快 （大于200次/分），QRS波群呈完预激形，极 少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较 明显，易诱发室颤而危及生命(图-6)。五、预激综合征伴快速性心律失常图6 预激综合征发房颤五、预激综合征伴快速性心律失常（三）急救处理1 药物治疗（1） 主要作用于房室结的药物 通过延长房室结的不应期，终止顺向型折返性心动 过速。常用普萘洛尔（3-5mg稀释后缓慢静注）、 ATP（20-40
