临床诊断思维方法

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1、临 床 诊 断 思 维 方 法诊断是医生通过对人体的健 康状态的诊查和对疾病所提出的 概括性的判断。人们对诊断所持 的态度及其看法，我们称之为诊 断观。诊断疾病的过程，就是认 识世界的过程，同时也是认识疾 病的过程。 正确的认识世界是有效地改 造世界的前提，同样正确的认识 疾病也是有效地治疗疾病的前提 。因此，我们医生对于诊断都十 分重视。同样对于我们医生来说 ，学会正确的诊断思维十分重要 。 实现正确的诊断，除了必 备的医学知识、临床经验外， 还应 该具备正确的临床诊断思 维法。著名医学家张孝骞曾经意味 深长地说：“临床医师在诊治每一 名患者时应当谨慎严肃，时刻警 惕着自己的判断或措施是否尽

2、职 、是否有疏漏或缺失，其心情就 像古人所说的如临深渊、如履薄 冰”。我国著名血液病老专家 邓家栋教授指出:能不能成为 好的临床医生、成为出色的 专家,关键在于有没有科学的 临床思维方式。 希波克拉底（Hippocratic） 是古希腊的著名医学家，被后 人尊称为西方“医学之父”，他 曾说“医学家就是哲学家”。一、临床诊断思维的一般过程 这个过程可分为三个阶段，即：临床资料收集过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验或修正过程。 这三个过程相互联系，相 互依赖，循环往复，贯穿于整 个临床工作之中。 首先，临床资料的收集过程， 包括病史的采集、体格检查及实 验室检查

3、三方面的内容。 要求在资料的采集过程中， 必须要有实事求是，一切从病人 的自觉症状和客观体征出发，不 随意主观臆断，尽可能地保证资 料的全面性、系统性和准确性。 第二，有了第一手临床资料 不等于得出了临床诊断，还必需 对临床资料进行个别分析，对每 一个症状、体征及实验室资料用 有关的医学知识进行恰如其分的 评估，并分清主次，抓住重点， 找出关键环节，提出诊断线索。 这个过程是临床诊断思维的 最重要的过程。用哲学的观点来 看即实现实践到理论的第一次飞 跃的过程。 由于在这个过程中，主观因 素占主要的地位，因此，要求充 分发挥人的主观能动性，用医学 理论，将众多的临床资料，通过 严密的逻辑推理及各

4、种思维方法 ，去伪存真，找出其内部联系， 从而得出诊断。这也是衡量一名 医生水平的重要标准之一。 第三，临床诊断是医生对疾 病的一种认识，属于主观范畴。 它的正确与否还需通过临床实践 的不断检验。由于疾病的复杂性 和人的认识能力的限制，一个正 确的诊断往往需要经过从感性认 识到理性认识，再从理性认识到 医疗实践的多次反复才能产生。 临床诊断是一个反复的、动 态的过程，这就要求我们反对静 止的形而上学观点，根据病情的 变化不断地验证或修改自己原有 的诊断，在继续发展的疾病面前 多次证实、补充、修改，如此循 环往复，直到得出正确的诊断。 临床诊断思维的一般过程， 是一个从感性到理性、从理论到 实践

5、的循环过程。通过每一次循 环，使我们对疾病的认识更进一 步，直至最终认识疾病。这是哲 学的认识论运用于临床上的典型 实例。二、临床诊断思维的特点 临床诊断思维，是医生运用 已有的医学理论和经验对于疾病 的认识过程。临床思维与其它学 科中常有的思维方法既有共性， 又有自己的特点，研究这些特点 ，对于提高临床诊断水平是很有 帮助的。特点一：对象的复杂性 临床医学的认识对象是一个 个具体的人。人体本身就是世界 上最复杂的有机整体，而人类疾 病同样也是极其复杂的。加上个 体间的差异，使得病情变化，临 床表现千变万化，这种认识对象 的复杂性，必然要作用于认识的 主体。因此，临床医生对疾病的认 识，也是极

6、其复杂而又曲折的过 程。临床认识对象的复杂性还表 现在其认识对象是有思维、有行 为的人，他具有思维能动性，在 许多情况下，他会有意无意地参 与临床思维活动。 这就使病史及临床症状这一 客观内容加入了病人的主观因素 。如果病人的主观因素是正确的 ，则有利于临床诊断，反之，则 会干扰临床医生的诊断思维。 因此，临床医生在临床思维 和诊断过程中，既要充分发挥病 人的主观能动性，又要排除病人 的临床思维和诊断的干扰，使自 己的思维尽量符合病人的客观表 现，主观和客观的一致才能得出 正确的诊断。 特点二：时间的紧迫性。 临床思维的一个重要的特点 ，就是时间观念很强，时间就是 生命并非口号，而是实际情况的

7、 真实写照。在多数情况下，时间 是非常紧迫的，尤其在是重危急 诊，必需在很短的时间内作出诊 断，及时治疗，否则，将危及病 人生命。 对于急诊病人来说，由于时 间刻不容缓，不允许医生慢条斯 理地询问病史，从容不迫地查体 ，按部就班地进行全面的实验室 检查。而是要求医生简短地询问病 史，大致查体，有针对性地做一 、二项即刻能得到结果的实验室 检查，得出八九不离十的诊断， 甚至是只根据病人的生命体征就 进行合理的抢救措施。要达到以上要求，除了要求 要有广博的专业知识和丰富的临 床经验外，还要求有迅速把握疾 病整体特征的能力和抓住疾病的 关键体征的能力。 特点三：资料的不完备性 临床资料调查的内容极其

8、广 泛，项目繁多，在调查时又往往 会遇到各样的限制和困难。有人 甚至把临床思维说成是“用不充分 的资料作出充分的决定的过程”这 种说法虽然未必恰当，但一定程 度上反映了临床工作的特点。 虽然疾病是一个有特点的自然 历程，但临床上不可能等待这一历 程的充分表现，因为，等到这一历 程完全表现时，患者或许已濒临死 亡，正是由于临床诊断的时间上的 紧迫性，因而决定了临床诊断常常 需要在不充分的资料上作出。 因此，如何用不充分的临床 资料，作出正确的诊断，也是临 床医生应学习的能力之一。三、常用的诊断思维方法 临床上诊断思维方法很多， 常用的思维方法有以下五种。顺向思维法 是对一般比较典型的常见疾 病的

9、诊断方法，是以病人的典型 病史、体征及实验室检查为依据 ，直接作出诊断。如有人饮食失 常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症 状时，可以直接诊断为急性胃肠 炎（直接诊断法）。 逆向思维法 是根据病人的病史及体征的 某些特点，可能为某范围内的某 些疾病，然后根据进一步检查或 辅助检查，否定其中的大部分， 筛选某种或几种疾病。此种思维 方法是对较疑难的病例常用的方 法。 肯定之否定法 有时为了确定诊断，需要用“ 肯定之否定”的思维方式，排除某 些疑诊。即对某些疑似诊断，假 以其肯定，以此来解释全部病史 和体征，发现其矛盾，从而否定 该诊断，即临床上经常所说的， 不能以其解释全部的临床表现， 故诊断不成立。一

10、位岁的男性患者，由家属陪伴前 来就诊。病人的主诉是：发病前小时， 回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显 的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕 吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息， 病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致 不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由 家属陪同急来院求治。 来院时病人自诉胸 痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以 忍受。体格检查：37.8，24次分， 110次分，14095， 意识清楚、语言流利、表情痛苦、面 色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻 度喘息状态。头、颈部检查无异常， 胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心 脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹 部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。

11、ECG：除有轻度左心室肥厚外， 无任何其他异常改变。再一次追问病人的既往史。家属 介绍说，病人患老年性慢性气管炎已 经多年，平素活动后就有些气喘， 周前，到医院作胸部透视，结果表明 有“肺大泡”。但没有进行相应治疗。重新细致的检查了病人的肺部： 胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明 显的多，同时右侧听诊呼吸音基 本消失（这时我暗地里责备自己 前次检查的粗疏）。不当之处：恐怕关键一点还是思维程 序上先入为主，并且由此导致病史采 集和体格检查粗疏，险些造成误诊。 幸而在关键时刻敢于否定自己，及时 调整思路，修正诊断。在临床诊治工 作中，“以否定立肯定”，确实是一个 重要的诊断思维程序。否定之否定法 在诊断

12、初步成立以后，为了 进一步证实其准确性，可用此方 法。假定该诊断不成立，其病史 体征另以其它疾病解释，均不成 立，证明原来的诊断成立。差异法 差异法是在临床思维中，随 时注意不同类、种、型疾病的差 异，不同病人的特点，抓住其特 殊性。它是其它各种思维方法的 基础，贯穿于整个思维过程。总之，以上种种思维方法在 使用过程中往往是综合的、交替 使用。在复杂的疾病诊断中，多 数首先根据病史体征要点划定疑 诊范围，以逆向思维方法逐一排 除其它，提出几个疑诊以肯定之 否定的方法，排除近似疾病，最 后以否定之否定方法进一步确定 诊断。对于疾病的诊治过程三个基本定律1.诊断：先考虑常见病后考虑少见病；2.鉴别

13、诊断: 用考虑的诊断来演绎临 床所见到的症状的全过程，如果出 现不能解释的现象，就应该考虑是 否为其他诊断；3.修正诊断：在治疗过程中疾病未见好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正。四、临床诊断的基本原则 上面已经阐述：正确的诊断过程 一定要经过3个阶段：调查研究， 搜集临床资料；提出初步诊断； 临床验证，确定最后诊断。搜集 、整理、验证这三个阶段相辅相 成，构成了完整的诊断思维过程 。 要使诊断思维过程纳人优 化循环，应当遵循以下原则。、及时性原则即要求医生对疾病要能够及 时诊断和早期诊断。早期诊断是 早期治疗、及时治疗的基础。、准确性原则临床诊断的准确性是临床治 疗有效

14、性的可靠保证。、层次性原则在鉴别不同的疾病时，必须 抓住疾病发展过程中的主要矛盾 、关键层次。此外，人体的整体 统一是多层次的统一，各个层次 功能的互相作用、互相影响综合 成整体的功能。疾病过程也是如 此。、整体原则 所谓整体原则，就是在临床 诊断过程中，坚持从普遍联系的 观点出发，把人体看成是一个有 机的整体，这不仅是诊断观的要 求，也是医学科学本身发展规律 的要求。 世界上没有孤立存在的事物 ，任何事物都同周围其它事物互 相联系着，都是统一联系网上的 一个部分或环节。人体生命活动 最突出的表现，就是它的联系性 和整体统一性。 人体是一个由许多细胞、组 织、器官组成的整体，它们的组 织结构、

15、代谢过程和生理功能虽 然各有不同，但并不彼此孤立， 而是处于相互联系、相互作用、 相互制约之中，这种联系是客观 存在的。 在临床诊断思维过程中，应该把 诊断治疗的对象看作是一个有机联系 或者处于联系中的整体。并从整体的 观点出发，着重了解机体与环境、局 部与整体、结构与功能以及精神与机 体的相互联系、相互作用、相互制约 的关系，综合地准确地观察疾病发生 发展的规律。只有这样，才能得出正 确地诊断。、具体原则 具体原则，就是在诊断过程 中，要在一般理论指导下，着眼 于机体和疾病的特点，对于个体 的差异性和发病情况做具体分析 ，针对其特点进行诊断，拟定相 应的治疗方案，采取相应的治疗 措施，努力防

16、止千篇一律的教条 化、公式化的倾向。 简言之，即具体问题具体分 析的思维原则。例如，同样是血 便，对于小儿应首先考虑直肠息 肉，对于老年人，如无痔便血， 首先应考虑直肠癌；对于青年则 应首先考虑痔疮。这就是具体原 则的具体体现。 因此，依据具体原则，则要 求在诊断疾病时，必须在通晓疾 病发生、发展和转归的一般规律 的基础上，充分考虑患者在机体 反应性方面的差异，注意其所患 疾病及其表现的特殊性，防止思 想僵化，把基本理论当做教条和 公式去生搬硬套。 、动态原则 动态原则，就是要求用发展 、变化的观点看待疾病，不能用 静止的、僵化的形而上学的观点 对待疾病。 一方面，人体作为一个有联 系的整体，时刻都处在运动变化 之中，生命活动中各方面相互联 系的特性，只有在运动中才能显 示出来。疾病是人体生命活动中 的一个方面，也有一个发生发展 和变化的过程，不能用静止的眼 光去看待。 另一方面，临床诊断也要不 断验证，随着病程的发展和治疗 、疗效的变化，也许要改变诊断 ，也许要增加诊断，有的甚至要 重新认识，重新诊断。 总之，疾病不是