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1、急危重症监护第一节 概 述一、急危重症监护的概念v对象： 各种急危重症患者 包括：急性危重病、慢性病急性加重或病情恶化； v内容： 各种监护 手段和方法 对生命和器官功能进行适时监测 v目的： 及时评 估病情，提供生命和器官功能支持治疗二、危重病监护单元（intensive care unit, ICU） v概 念： 受医疗条件和设备限制 集中人力和设备组 成危重病监护单 元（ICU） ，以便集中危重病人实施监护和治疗 v分 类： 综合ICU、专业ICU CCU、SICU、PICUv急诊的危重病监护 急诊病人的病情需要 综合ICU的局限性 不能及时入院的危重患者v特点 以设备齐 全的抢救分区实
2、现 单个床位的完善的监护与救治功能 “抢救性重症监护单 位”急诊抢救室的监护病床普通抢救区二、急诊重症监护单元v现 状： 国内无统一标准和规范； 医护人员缺乏相关培训； 医疗设备 有待完善； 作用有限v结构设计 v设 施监护；治疗 v功 能 急症的救治； 不能马上入院的危重患者（抢救和部分专科救治） v人 员v常用检测指标：心率、血压、中心静脉压（CVP）肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）、尿量肢体温度等v测量方法分类：无创性监测；有创性监测一、心电监护v连续性无创监测心电图： 监护仪 器：心电监护仪 患者体位：卧位或半卧位 监护 内容：多导联 心电图 波形变化；心率、节律变化；心电图
3、 各段波形形态v床旁心电图第二节 循环系统功能监护血流动力学监护v目 的：v评估病人的器官灌注情况临床医生通过各血流动力学指标的分析评估和判断病人脏器的血流灌注状态1.动脉血压（AP）v 意义： 常用平均动脉压间接反映灌注压足够的灌注压是器官充分灌注的基本条件，与器官血流呈正相关 收缩压的正常值为90140mmHg，舒张压为 6090mmHg；计算公式：平均动脉压1/3收缩压2/3舒张压 临床治疗目标： 平均动脉压=65mmHg；危重症患者血管活性调控障碍，血流灌注更直接与动脉血压相关平均动脉压维持在较高水平（7585mmHg）可能更有利血流动力学监护1、无创血压监测v监测方法： 手动法：听诊
4、法最常用；超声多普勒法新生儿 自动无创动脉血压测定（广泛应用于急诊室或重症监护病房）：采用示波测量法的袖带式无创血压监测仪最常用 无创性桡动脉血压波形分析法1.动脉血压（AP）v局 限： 易受外界因素的影响：袖带宽度、病人活动、病人血压过高或过低、心律失常v优 势： 较手动法准确 无创性桡动脉血压波形分析法能够连续 性的监测病人的动脉血压1.动脉血压（AP）2、有创血压监测动脉内导管监测 v 动脉穿刺置管的适应证： 血流动力学不稳定如血压过 高或过低（收缩压250mmHg或70时，SpO2与PaO2具有很好的相关性，但当SpO290-94时，SpO2 对PaO2的变化相对不敏感； SpO2不能
5、很好的反映高氧血症二、脉搏氧饱和度（SpO2）监测v 适应证： 广泛应用于各种具有心肺功能障碍或潜在氧合功能障碍的病人哮喘、心衰、COPD等；意识障碍病人或深度镇静的机械通气病人；手术或纤支镜医疗中。v 监护方法：各种监护仪器（光化学法）无创持续监测 v 影响因素： 受到多种因素的影响，包括灌注情况、剧烈的血管收缩；严重贫血、活动、指甲油等影响信号传导的因素；血红蛋白异常等。碳氧血红蛋白及高铁血红蛋白血症显著影响脉搏氧饱和度测定的准确性。v 优 势： 无创、操作简便、能够持续监测 、减少动脉血气分析的次数。四、血气分析v意 义： 监测呼吸功能的重要手段；目前临床上评价肺部气体交换的最准确的方法
6、；判断酸碱平衡类型、指导治疗以及判断预后 动脉学期分析（最常用）；静脉血气分析三、血气分析动脉血氧分压（PaO2）v 通常指在海平面平静呼吸空气的情况下v变化及意义： 降低通气功能障碍、肺部气体弥散功能障碍、通气血流比例异常及肺内分流等， 升高主要见于氧疗患者或过度通气患者。PaO2与吸入氧浓度密切相关（1）动脉血氧分压（2）动脉血二氧化碳分压v PaCO2与CO2的产量和肺泡通气量相关。 主要受肺泡通气量的影响，并用作肺通气功能的评估和酸碱失衡的判断v变化及意义： 升高通气功能不足，提示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的呼吸代偿；根据伴或不伴PaCO2升高将呼吸衰竭分为I型和II型，II型呼吸衰竭
7、（PaCO250mmHg）存在肺部气体交换障碍外以及CO2潴留和肺部通气功能障碍。 降低通气过度，提示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的呼吸代偿。（3）动脉血氧饱和度v受PaO2及血红蛋白与氧的亲和力的影响。受PaO2、血红蛋白与氧的亲和力的影响；受PaCO2和HCO3-浓 度的影响 用于判断酸碱失衡 变化及意义： 超出正常范围失代偿性酸碱失衡； 处于正常范围内无酸碱失衡或完全代偿性酸中毒或碱中毒（4）动脉血pH（5）实际碳酸氢盐（AB）、标准碳酸氢盐（SB）、缓 冲碱（BB）、碱剩余（BE）、阴离子间隙（AG）v 反映血中HCO3-水平的指标；v SB是指在标准条件下测得的血中的HCO3-水平，不
8、受呼吸因素 的影响，是提示代谢性因素对酸碱平衡影响的重要指标；v BB、BE都是在标准条件下测得，与SB具有相似的临床意义v AG是判断酸碱失衡的重要指标 v AG升高（AG16mmol/L）AG增高型代谢性酸中毒及相关 病因可能被临床医生忽略静脉血气分析v采用混合静脉血v指标及意义 v静脉血氧分压和二氧化碳分压反映氧输送功 能和氧耗v持续血气分析；经皮血气监测等其他（6）静脉血气分析血气分析的基本步骤v 第一步：根据pH值判断及有无酸碱失衡及严重程度。 机体的代偿不会完全使pH恢复正常水平，pH值正常表示可能无酸碱失衡 ，也可能为混合型酸碱失衡v 第二步：根据PaCO2、HCO3-初步判断酸
9、碱失衡的原发因素。 结合临床表现进行判断。v 第三步：判断代偿情况和有无混合型酸碱失衡。 代偿的时效性，呼吸性酸碱失衡肾脏代偿，数小时或数天；代谢性 酸碱失衡呼吸代偿，数分钟内开始； 代偿公式v 第四步：通过AG对判断代谢性酸中毒类型。 AG增高型酸中毒原发性有机酸生成增多如酮症酸中毒、乳酸生成增 多等；AG增高也是混合型酸碱失衡判断的重要参考指标v 第五步：结合原发疾病对酸碱失衡状态及其病因进行综合评估。四、呼气末二氧化碳测定v意 义： 重要的呼吸功能监测方法，PetCO2监测和CO2波形图在急诊室中有着广泛的应用。 反映患者的气道状况、通气功能及循环和肺血流情况；异常的PetCO2和CO2
10、波形提示通气功能和肺灌注的异常；还可用于代谢性酸碱失衡的判断 反映通气血流比值（V/Q）当V/Q正常时，PetCO2接近于PaCO2；当V/Q升高时，PetCO2下降；当V/Q下降时，PetCO2升高。 PetCO2通常较PaCO2略低25mmHg，而在各种危重症患者中PetCO2与PaCO2的差异变化较大。四、呼气末二氧化碳测定v适应证： 心衰、哮喘、COPD、肺纤维化、中毒、神经系统疾病、深度镇静等病人的呼吸循环功能监测 在没有可视化设备时，判断气管插管位置的“金标准” 在心肺复苏中，判断复苏效果、自主循环恢复（ROSC）及患者预后的重要指标 在最新的研究中，还发现PetCO2在糖尿病、胃
11、肠炎病人中与血浆中HCO3-浓度具有相关性，并能够用于代谢性酸中毒的判断四、呼气末二氧化碳测定v 监护方法： 一般监护仪 ；NICO监护仪 采用部分CO2重复吸入技术，在进行CO2波形监测的同时，通过CO2容积曲线对心输出量进行计算五、肺功能监测 v监测内容： 肺容量和通气功能指标每分通气量（VE）、用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、峰值呼气流速（PEF）等； 换气功能监测指标肺弥散功能和通气血流比值（V/Q）等五、肺功能监测五、肺功能监测v意义： 肺容量和通气功能判断通气障碍的程度、类型；判断气道 反应性和通气障碍的病因（结合支气管激发或舒张试验进 行 判断）v 换气功能
12、 V/Q为每分钟肺泡通气量和每分钟肺血流量之比，该比值影响 气体交换。比值增大无效腔增大，未能很好的利用肺通气 ；比值减小功能性短路，未能很好的利用肺血流。 分流指数（Qs/Qt）、P(A-a)O2、PaO2/PAO2、PaO2/FiO2、无 效腔比率（VD/VT）等反映通气与血流灌注情况，评估肺 部换气功能的指标。 PaO2/FiO2监测 肺换气功能的主要指标，相对容易计算， 主要用于ARDS的诊断当PaO2/FiO22500ml为多尿，多由肾小管重吸收和肾脏浓缩 功能障碍所致，多见于急性肾功能衰竭的多尿期； 非少尿型肾功能衰竭二、尿液常规检查v1. 尿外观： 包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳
13、糜尿和胆红素 尿等v2. 尿比重： 反映肾脏 血流灌注和肾脏 功能；成人正常值为 1.0151.025 增高各种原因引起的肾灌注不足、急性肾小球肾炎、 尿糖或尿蛋白含量增高等；下降各种原因引起的尿浓 缩功能障碍，如机体水负荷增加、尿崩症、肾功能衰竭等 ；等张尿急性肾性肾功能衰竭，各种肾实质损 害终末 期。v3. 尿生化： 监测内容尿蛋白、尿胆红素、尿糖、尿酮体等测 定；变化及意义： 尿蛋白正常人的尿蛋白含量为080mg/24h；尿蛋白 120mg/24h时为 蛋白尿；按程度轻度、中度和重度；按病因肾小管性蛋白 尿、肾小球性蛋白尿、混合型蛋白尿、分泌性蛋白尿和溢出 性蛋白尿。 尿糖血糖水平超过肾
14、小管重吸收能力时出现糖尿；分为血糖升高性、血糖正常性和暂时性糖尿 尿酮体升高多为糖尿病性酮尿，如糖尿病酮症酸中毒病人；非糖尿病性酮尿。 尿/血渗透压比值反映肾小管浓缩功能；正常值为6001000mOsm/L，血渗透压的正常值为180310 mOsm/L，尿/血渗透压比值的参考值范围为3:14.5:1；功能性肾功能衰竭时尿渗透压高于正常v4. 尿液有形成分分析： 主要包括细胞和管型等 变化及意义： 红细 胞3个/HP镜下血尿，主要包括肾小球源性、非肾小球源性。肾小球源性血尿常可见异常红细 胞，多见于肾小球疾患；非肾小球源性血尿红细 胞形态多正常，多见于尿路感染或损伤 ，也可见于肾间质 疾患； 当
15、白细胞5个/HP为镜 下脓尿，提示尿路感染； 尿管型可分为透明管型、颗粒管型、细胞管型、蜡样管型、肾衰管型等；肾前性肾功能衰竭时镜 下常无重要发现 ，肾衰管型提示肾小管坏死三、肾功能监测v 1. 血尿素氮（BUN）： BUN能反映肾功能，但并非是反映肾小球滤过功能的敏感指标v 2. 血肌酐（SCr）： 肾小球滤过率降至正常人的1/3时，血肌酐才明显上升，非早期反映肾小球滤过功能的敏感指标。 动态变 化在急性肾衰竭的判断中具有更重要的意义连续每天升高44.2mol/L以上提示急性肾功能衰竭v 3. BUN/SCr： BUN/SCr通常为10/1； 有助于鉴别肾 前性及肾性氮质血症，当出现氮质血症，且BUN/SCr升高时提示氮质血症为肾前性因素引起；当氮质血症伴BUN/SCr下降时提示其为肾脏 本身器质性病变所致v 4. 内生肌酐清除率（Ccr）： 监测肾 功能的常用可靠的指标，肌酐不被肾脏 重吸收，在无异常增高时极少经肾 小管分泌，血肌酐升高提示肾小球滤过功能下降； Ccr能早期较敏感的反映肾小球功能障碍v 5. 肾小管功能监测： 监测 内容： 肾小管重吸收功能2微球蛋白监测 、肾小管最大重吸收量监测 等； 肾小管的分泌功能酚红排泌试验 、肾小管
