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1、缺血性肠病 intestinal ischemia定义：肠道急慢性血流灌注不良所致的肠壁缺血性 疾病曾用名：肠系膜血液灌注不良综合征、结肠节段性 梗死、结肠血管性病变、肠系膜动脉功能不全临床分型：急性肠系膜缺血、结肠缺血（最常见） 、慢性肠系膜缺血肠道血液循环基础腹腔动脉肝总动脉 胃左动脉 脾动脉肠系膜上动脉空肠分支 回肠分支 回结肠分支右结肠及中结肠分支胰十二指肠上分支肠系膜下动脉左半结肠及降结肠分支乙状结肠及直肠分支腹主动脉肠粘膜血液循环的调节v内源性或局部血流调节v外源性神经调节v内、外源性理化因子调节肠壁缺血常见原因 动脉梗塞：40%，如栓子、SMA动脉粥样硬化斑 块形成、手术结扎动脉
2、过久、动脉造影 低血流状态：30%，如心衰、休克、脱水、血管 痉挛 小血管疾病：7%，如各种风湿疾病、DIC等 静脉阻塞：35%，如门脉血栓、避孕药、RBC 增多致血栓形成 肠腔内压力增高：如肿瘤、肠套叠、肠粘连、扭 转致肠梗阻 原因不明：15%损伤机制：缺氧和再灌注损伤病变的严重与以下因素相关：1. 缺血的程度 缺血期、修复期、狭窄期2. 持续时间 缺血10min可出现电镜下的粘膜下层损伤1h可见光镜下损伤，纠正缺血后12d修复2h则需一周来修复损伤3h常引起严重损伤，可出现肠坏疽3.缺血的范围和侧枝循环建立的时间急性肠系膜缺血的病因、表现1. 肠系膜上动脉栓塞，占50%，死亡率7080%2
3、. 肠系膜上动脉血栓形成3. 肠系膜上静脉血栓形成，死亡率25%4. 非闭塞性肠系膜缺血5. 灶性、节段性小肠缺血病因 ：肠系膜上动脉栓塞表现、诊断治疗早期：严重腹痛（局限或弥漫性）和轻微体征 不平衡后期：腹胀、便血和腹膜炎、休克（注意：1525%患者无腹痛而直接出现腹膜炎 ）表现 ：诊断 ：危险因素：心衰、心梗、心律失常、洋地黄等早期血管造影腹痛、WBC升高与体征不符治疗 ：去除诱因血管扩张剂、抗凝、手术切除梗死肠段肠系膜静脉血栓形成的特点v起病相对缓慢，分原发性和继发性，后者包 括：血液病及高凝状态、局限性静脉淤血状态 、腹部手术后、腹腔内炎症和脓毒血症v腹痛（90%）、恶心呕吐（6070
4、%）、腹泻 30%）、便秘（30%）、便血（15%）v只有510%病例术前能诊断，大部分需剖腹 探查v处理基本同急性肠系膜动脉缺血vX线、CT可能有阳性发现，但诊断价值不大结肠缺血的定义及病因闭塞性：动脉腔内梗阻、动脉壁病变、节段性小动 脉疾病，静脉闭塞包括高凝状态、门脉高压，血管 受压如肿瘤、肠扭转非闭塞性：见于严重肠系膜血管收缩，如可卡因、 洋地黄及其他临床应用的缩血管药物结肠缺血的血管病变是外周性的定义：为老年人最常见的缺血性肠道损害，一般不包括小肠和升结肠。结肠缺血的表现v好发于肠系膜上、下动脉交界处（脾曲）、肠系膜下动 脉分布的直、乙状结肠v多为老年男性，多伴心血管疾病、糖尿病和肾功
5、不全v左下腹痉挛性疼痛和腹泻 便血 腹膜炎v内镜下特点：病变呈节段性分布 粘膜苍白伴淤斑出血，严重时呈深蓝色伴溃疡形成。可复性结肠病变：1014天内出现结肠粘膜下出血- 肠炎-恢复正常v血管造影：价值不大（外周性病变）vCT：早期可正常，1/3病人可见肠壁增厚，肠腔积气等v钡灌肠：粘膜下水肿和出血的“指压痕”17例缺血性结肠炎的临床表现及发生率临床表现 发生率 腹痛88.2%，其中93.3%为轻到中度便后缓 解，23%进食后加重便血98.2%，均为少量，腹痛后624h出现腹泻41.2%发热17.6% 腹部压痛左侧及左下腹82.3%、左上腹11.7%、 双下腹6%WBC增高 23.5%常虹、中华
6、消化，2003.8250例结肠缺血的累及范围8% 4% 2% 5% 10%11% 14% 20% 20% 6%结肠缺血急性期的镜下表现肠粘膜水肿明显，可见红斑及出血结肠缺血的临床分度（Boley)v轻度：仅粘膜和粘膜下层受累，占50%，表现为 腹痛、血性腹泻v中度：累及不同肌层厚度，导致肠管狭窄、梗阻v重度：节段性肠炎、透壁性坏死、腹膜炎，占 1020%急性肠系膜缺血和结肠缺血的鉴别急性肠系膜缺血结肠缺血大部分50常合并心梗、心衰、心律失 常和低血压 相关疾病少见预后差 腹痛剧烈而体征早期不明显 早期无腹泻和便血 诊断首选血管造影90%60常无心血管急症20%有相关疾病如结肠癌、 憩室炎 预后
7、相对好 轻微腹痛伴压痛 中度腹泻和便血 首选结肠镜结肠缺血的治疗1. 禁食、胃肠减压、静脉高营养、持续低流量 吸氧2. 抗炎3. 停用缩血管药物，改善微循环，如低右、罂 粟碱（3060mg/h ivgtt或由SMA插管输入)、 丹参等4. 慎用抗凝剂、解痉药，禁用血管加压素5. 出现腹膜炎体征时及时手术切除坏死肠段慢性肠系膜缺血病因：肠血管硬化引起，女性多见，男：女=1：3机制：肠道负担加重（进食）时，肠道血流灌注不能满足 其运动、分泌、吸收的需要而出现临床症状。也称为 intestinal angina.表现：饱餐后1015min出现，类似心绞痛，逐渐加重 持续 期 13h后逐渐减轻。 半数患者可有脂肪泻，逐渐消瘦体检无异常发现，胃镜正常腹腔动脉轴压迫综合征：少见，腹腔动脉轴被横隔中位弓 形腱或过多神经纤维组织压迫，多见于50岁左右女性。诊断和治疗v 排除心血管疾病和其他胃肠道器质疾病引起的症 状v 寻找内脏血管硬化的证据a.动脉造影显示至少两支主要血管狭窄或闭塞b. Doppler超声发现肠系膜血管血流减少v 张力测量计发现肠腔内酸中毒（缺血指标）治疗：气囊血管成形术、血管再植术 和动脉搭桥术谢 谢
