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1、心力衰竭：心力衰竭： 非药非药 物治疗展望物治疗展望哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病院 于波总发病率0.52%，发达国家老人达10%发病率、患病率半数 4年内死亡，重度患者半数 1年内死亡治疗费用昂贵心力衰竭重要的健康问题心力衰竭重要的健康问题心力衰竭的病程心力衰竭的病程0 0100生存率%时间AHA AAHA A期期AHA BAHA B期期AHA CAHA C期期AHA DAHA D期期0 0危险因素 无症状 轻度 中度 重度0 0年死亡率120ms CRT治疗：改善症状 （IA）减少住院率（IA）减少死亡率（IB）只针对严重心衰患者（III/IV级），心功改善有限，手 术风险增高轻度心衰
2、（I/II级）已有心脏重构，适当防治前移，尽 早改善重构进程，抑制心衰进展，能否受益更大对于心室起搏依赖者，是否要等到心功能严重恶化时（ EF0.35，怎 么办？EF35%，起搏器依赖，CRT的应用结果：心功正常、起搏器依赖，双室起搏可减 少RVA起搏对心功能的影响左室射血分数左室收缩末容积慢性房颤，符合I类适应证其他条件，可植入有/无 ICD功能的CRTLVEF0.35，符合常规起搏适应证并预期心室起搏 依赖，心功能级LVEF0.35，已植入起搏器并心室起搏依赖，心脏 扩大及心功能级充分药物治疗后心功能级，LVEF0.35， QRS120msCRTCRT治疗适应证治疗适应证中国中国20092
3、009a类适应证LVEF0.35，QRS 25mmHg属 于终末期心衰心脏移植术种类：原位移植和异位移植 心脏移植心脏移植的分类：1.原位心脏移植术 先将受体心脏切除，再在原位移植同种 异体者的供体心脏，约占心脏移植术99。手术时在上下 腔静脉处切除原位心脏，供体心脏放入后按左房、右房、 肺动脉和主动脉顺序，用特殊的缝合线做端端吻合2.异位心脏移植术：不切除患者心脏，将供心与受心并列缝 合。移植后两个心脏按各自心率，不同步工作。主要优点 是发生排斥反应时，受体心脏仍可维持循环，等待再次心 脏移植。术式复杂，并发症较多，仅在心衰伴肺高压，受 体体重供心者体重的20，或找不到合适供体等特殊情 况下
4、才考虑施行这种手术 心脏移植供体心脏在右房做切口同受体心脏 吻合上腔静脉、主动脉、肺动脉端端 吻合，供体心窦房结完好心脏移植异位心脏移植心脏移植全人工心脏将静脉血经人工心泵系统回输到动脉，完全替代心脏射 血功能，缓解心功能不全适应证：1. 准备心脏移植前临时治疗过渡2. 心脏移植后严重排斥反应3. 心脏移植前试用，自主心脏无功能则移植动物试验和临床结果：受体生存期延长全人工心脏1982年西雅图最早人工心脏，存活112天2001年肯塔基州首例Abiocor永久性全植入式人 工心脏，存活5月罗伯特图尔斯，全球第一位全 内置式人工心脏移植患者，术 后存活近5个月左心室辅助装置（LVAD)把左心房的血
5、流引出，经过升压泵打到主动脉内1964年首次植入LVAD能：逆转心肌重构 减轻心肌坏死、纤维化、凋亡 改善心衰症状，提高生存率心室辅助装置心脏辅助装置左心室辅助装置（LVAD)主要用于以下情况 :心胸外科术后心功能不稳定时，进行一定时间的辅助循环 慢性心衰患者等待心脏移植供体的过渡期 心肌梗死的面积比较大，循环状态不稳定时，临时应用 心脏辅助装置应用范围不断扩大，前述的几种情况可 视为临时性心室辅助装置.目前，慢性心衰的病例已开 始应用永久性心室辅助装置，与全人工心脏相比，其 结构及功能简单，造价低，并发症少 左心室辅助装置（LVAD)并发症：出血：4060%血栓栓塞： 215%感染：30%管
6、道内假内膜，造成管道狭窄长期导致心衰或多脏器衰竭右心衰：2030% 病因治疗病因治疗药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗心力衰竭的治疗现状心力衰竭的治疗现状心脏再同步化治疗外科手术短期血流支持细胞移植主动脉内球囊反搏（IABP）短期血流动力学支持措施（1）主动脉内球囊反搏（IABP）生理效应：心脏舒张期气囊迅速充气，主动脉舒张压增高 ，冠脉血流增加，心肌供氧增加；心脏收缩前，气囊迅速 排气，主动脉压力下降，射血阻力（后负荷）减少，心肌 耗氧量下降；左室排血更充分，LVESV下降，心排量增加用途：AMI 心源性休克，心脏术后心肌功能障碍，PCI手 术前后辅助，心肌炎心衰，失代偿期慢性心衰并发症
7、：下肢缺血、动脉栓塞、穿刺血管损伤、感染、气 囊破裂（1.7%）、血小板减少、气囊嵌夹短期血流动力学支持措施（1）体外膜肺氧合支持疗法 (ECMO)将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血液灌入 体内，可进行长时间心肺支持治疗期间，心脏和肺得到充分休息，全身氧供和血流动 力学处在相对稳定状态。膜肺可进行有效的二氧化碳排 除和氧的摄取，体外循环机使血液周而复始地在机体内 流动短期血流动力学支持措施（2）体外超滤（Extracorporeal ultrafiltration,UF）治疗，指用机械装置从外周或中心静脉将血液抽出，通过第二个泵产生的静水压对血浆进行过滤，过滤后再输送回患者静脉的过程
8、血液超滤短期血流动力学支持措施（3）病因治疗病因治疗药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗心力衰竭的治疗现状心力衰竭的治疗现状心脏再同步化治疗外科手术短期血流支持细胞移植干细胞治疗心力衰竭干细胞移植治疗心衰来源 干细胞 机制 作用干细胞移植治疗心衰内皮 和平 滑肌 细胞 分化旁 分 泌 作 用心肌 细胞 分化 融合血管生成动 脉 生 成血 管 新 生心 肌 细 胞 增 生心肌 细胞 凋亡瘢 痕 重 构调 节 炎 症心肌细胞 新生心 功 能 改 善细 胞 归 巢 、 植 入功能改善吸引激活心脏 干细胞 增加具有收缩功能的有效 心肌细胞 成体干细胞定向分化能力 较强 自体成体干细胞较易获得, 自体
9、移植不存在免疫排斥 问题 不会引起伦理道德上的争 议优点干细胞移植治疗心衰目前尚无大样本的临床研究证据一项小样本的临床期研究结果发现通过导 管进行自体骨骼肌成肌细胞 移植治疗心力 衰竭安全、有效，有可能改善患者的生活质 量和心功能干细胞移植治疗心衰临床研究研究者时间样本量途径/细胞种类随访时间结论K. Ravindh ranath2008治疗组 5例冠状动脉内移植 /骨髓单个核细 胞6个月左室射血分数改 善（入选LVEF 30%的患者）Andreas M. Zeiher2009移植组 33例冠状动脉内移植 /骨髓单个核细 胞3个月3个月LVEF改善Panangi palli Venugo pa
10、l2006/ JACC对照组 20例 移植组 24例冠状动脉内移植 /骨髓单个核细 胞6个月LVEF增加Panangi palli Venugo pal2010/ JACC移植组 41例 对照组 40例冠状动脉内移植 /骨髓单个核细 胞3年LVEF增加6%干细胞种类的选择干细胞的提取、扩增、纯化、分 化等技术问题干细胞移植方式和最佳时机的选 择接受干细胞移植的病人适应证及 疗效评价体系的建立移植干细胞在人体内分化为心肌 细胞目前还没有明确的证据，其 分化调控机制有待进一步阐明存在的问题干细胞移植治疗心衰临床研究中的干细胞来源2001/2002 2006 2008 2009 未来 骨髓来源l全骨
11、髓单 个核细胞lCD133+细 胞骨髓来源l造血干细胞 CD34+细胞l间充质干 细胞骨髓来源 lCD34+ CXCR4 +组织来源 脂肪干细胞干细胞优化 l冲击波处理后促进 干细胞增殖 l细胞因子干预促进 干细胞分化心肌干细胞 lC-kit+ l球结构细胞集团新型 成体干细胞新型 改良方法iPS 细胞系胚胎干细胞总总 结结药物仍是心衰治疗的基础，非药物治疗特别是CRT及 心脏、细胞移植对难治性心衰治疗作用不容忽视心脏同步化治疗作用日益彰显，外科杂交微创心外膜 电极技术前景令人期待干细胞移植潜力巨大心室辅助装置、人工心脏、外科心肌成形术是移植前 的重要替代治疗短期血流动力学支持可起到临时治疗作
12、用心脏移植不能解决所有问题类适应证同时满足以下条件者可植入有/无ICD功能的CRT：缺血性或非缺血性心肌病充分抗心衰药物治疗后，心功能级或不必卧床级窦性心律LVEF0.35QRS时限120msCRTCRT治疗适应证治疗适应证中国中国20092009慢性房颤，符合I类适应证其他条件，可植入有/无 ICD功能的CRTLVEF0.35，符合常规起搏适应证并预期心室起搏 依赖，心功能级及以上LVEF0.35，已植入起搏器并心室起搏依赖，心脏 扩大及心功能级及以上充分药物治疗后心功能级，LVEF0.35， QRS120msCRTCRT治疗适应证治疗适应证中国中国20092009a类适应证b 类适应证最佳
13、药物治疗基础上LVEF0.35、心功能I或级 的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长 期心室起搏时考虑植入CRT类适应证心功能正常，不存在室内阻滞者CRTCRT治疗适应证治疗适应证中国中国20092009(1)车夫把鞭子抽得更响，让马跑得 更快，如同内科医生给心衰患者服 用了洋地黄 (2)把车上的货物卸掉一些，减少病 马的负担，就像医生给患者服了利尿 剂、ACEI等药物 (3)车夫让有病的马走得慢一些，就 像给心衰的患者服用了受体阻滞剂 (4)把病态的马换上一匹健康的马， 即外科医生给心衰患者进行心脏移植 (5)把病态马换成一部拖拉机继续拉 车向前走，即外科医生给心衰患者 移植一个全人工心脏 如果把心衰比作一匹已患病的马拉着一辆货车上山,临床 治疗有以下几种方法：
