赵文华型糖尿病患者健康管理服务规范

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1、赵文华 研究员 强调服务对象的“常住”概念 健康体检明确了检查空腹血糖 完善糖尿病患者服务流程图 考核指标改为工作指标 完善随访记录表中足背动脉搏动选 项以及填表说明一、服一、服 务务 对对 象象二、服二、服 务务 内内 容容三、服三、服 务务 流流 程程四、服四、服 务务 要要 求求五、工五、工 作作 指指 标标六、附六、附 件件辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 分4种情况进行干预机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性 筛查。即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查 相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易 患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属 中有2型糖尿病家族史的人为

2、糖尿病的高危对象等 ）进行筛查。血浆血糖是诊断糖尿病的依据指尖血糖监测患者血糖水平尿糖检测不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT)用于血糖增高但尚未达到糖尿病诊断标 准的患者 空腹血糖糖尿病最常用的检测指标2小时血糖指从吃第一口饭开始计时，整2个小时 后测血糖 餐后2小时血糖容易发现可能存在的餐后高血糖水平糖化血红蛋白通常可以反映过去60-90天平均血糖水 平血糖检查 年龄40岁 有糖调节受损史 超重（BMI24）或肥胖（BMI28）和（或）中心型肥胖（男性腰围90，女性腰围85）男性腰围90CM 女性85CM 静坐生活方式 一级亲属中有2型糖尿病家族史 有巨大儿（出生体重4Kg）生产史

3、或妊娠糖尿病史的妇女 高血压收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或正在接受降压治疗 血脂异常高密度脂蛋白胆固醇（HDL-）0.91mmolL、甘油三酯2.22 mmolL，或正在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 糖尿病确诊标准（任意一项）：糖尿病症状任意时间血糖水平 11.1mmol/L(200mg/dl)（糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ；空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl) ；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平 11.

4、1mmol/L。 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损） 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.18%危险糖化血红蛋白（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况； （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症 状； （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动 。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、 吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提 高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平 有效控制血糖、血压、血脂相关指标 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的 变化 充分发挥综合医院和社区卫

5、生服务机构各自的优势 ，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻 医疗负担 个体化根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。 综合性 药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以 等综合性措施。 参与性开发患者主动参与的意愿和能力。 及时性定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。 连续性社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日常自我管理，组成连续性、动态性管理。 门诊随访患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖 尿病患者随访记录表 家庭随访医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 电话随访医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近 期自测血糖值等，填

6、写糖尿病患者随访记录表 集体随访社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展 讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者 随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作 相应检查。（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反 应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时 增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制 以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建

7、议其转诊到上级 医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健 康体检，体检可与随访相结合。具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血 糖、 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等常规体格检查、并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行判断。 （一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相 结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院 、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保 证管

8、理的连续性。 （二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。 （三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过 本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患 者，掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。 （四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症 中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管 理服务。 （五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。 （六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。（二）管理人群

9、血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数100。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L。1本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检填写健康体检表。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。2体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他

10、阳性体征，请填写在“其他”一栏。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活 方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每 天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每 天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒 量相当于白酒“两”。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5= 白酒量）。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟 次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食

11、（米饭、面食、饼干等淀粉类 食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果、。 若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红 蛋白（控制目标为7%，随着年龄的增长标准可适当放宽）或其 他辅助检查，应如实记录。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药 ，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用 此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不 良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到

12、此次随访之间患者出现的 低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”是指血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”是指血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”是指存在药物不良反应、“并发症”是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院内分泌科

13、，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。12随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。“五驾马车”饮食控制运动治疗血糖监测健康教育药物治疗糖尿病的治疗 有效控制血糖、血脂和血压有效控制血糖、血脂和血压 预防或延缓并发症的发生发展预防或延缓并发症的发生发展 维持正常体重维持正常体重 供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康供给适宜的能量和营养素，保证患者身心健康 控制总能量达到或维持合理体重控制总能量达到或维持合理体重 平衡膳食合理安排各种营养素比例平衡膳食合理安排各种营养素比例 避免高脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物避免高

14、脂肪、适量蛋白质、适宜碳水化合物 增加膳食纤维摄入增加膳食纤维摄入 清淡饮食，减少钠盐摄入清淡饮食，减少钠盐摄入 坚持少量多餐，定时定量坚持少量多餐，定时定量 保持饮食摄入和身体活动的平衡保持饮食摄入和身体活动的平衡能量 Kcal主食 叶菜瘦肉+豆 腐鸡鸡蛋 奶类类 油脂14004两1斤2两1个250g2汤汤匙16005两1斤2两1个250g2汤汤匙18006两1斤2两1个250g2汤汤匙20007两1斤2两1个250g2汤汤匙粮薯类：米、面、包子、饺子、饼、红薯等。肉蛋类：鸡蛋、牛奶海产品（虾、鱼、海参）禽（去皮的鸡肉、鸭肉）畜（瘦的猪、牛、羊肉）豆制品：豆浆、豆干、腐竹、豆腐蔬菜：叶菜、瓜

15、菜、茄果类、菌藻类水果类：低糖型油脂类：烹调油，硬果大米、小米、高粱米、面粉、玉米面、燕麦、莜 麦面、荞麦面、苦荞面避免油炸主食不空腹喝粥大白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、西葫芦、西 红柿、冬瓜、苦瓜、绿豆芽、鲜蘑、黄瓜、茄子 、丝瓜：每日可吃1斤南瓜、白萝卜、冬笋：每日可吃7两鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗：每日可吃5两胡萝卜、山药、荸荠、藕：每日可吃3两百合、芋头、毛豆、鲜豌豆：每日可吃1两煮鸡蛋：每日1个瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉：每日2两 （注：可用等量豆制品替代）去皮的瘦鸡肉、鸭肉：每日2-3两鱼虾：每日3-4两 （注：不吃鱿鱼、虾头、蟹黄等）全民健康生活方式行动系列支持工具适宜工具形式 强度 时间 频度 总量卫生部疾控局2011年发 布 每日6-10千步当量身体活动 经常进行中等强度的有氧运动 积极参加各种体育和娱乐活动 专门锻炼保持肌肉和关节功能 日常生活“少静多动”有益健康的身体活动推荐量活动项目千步时间 （min）强度熨烫衣物15低 做饭 13低 中速步行10中 拖地吸尘8中 中速骑车7中 健身操6中 负重快走5中 慢跑3高 中速游泳3高卫生部爱卫会疾控中心 全民健康生活方式行动 2007年9月1日家务 1千步室内活动 1千步中速步行 1千步中速步行 1千步拖地 1千步自行车 1千步自行车 1千步动则有益 多动更好 适度量力 贵在坚持